病案复印授权委托书（示例）（2024年）.docx

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病案复印授权委托书（示例）委托人姓名：张三委托人身份证号码：360XXXXXXXXXXXXXXX被委托人姓名：李四被委托人身份证号码：360XXXXXXXXXXXXXXX委托事项：因（写明用途）需要，兹委托我的（写明关系和姓名）为我的代理人，前往*医院复印我在*科住院治疗的病历资料，委托人签署该授权委托书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。签名（手印）：张三被委托人签名（手印）：李四202X年X月X日