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附件5经开区防返贫监测入户调查表填报单位：（盖章）填报日期：年月日一、基本信息户主姓名：身份证号码：联系电话：家庭住址：县乡镇（处）村自然村家庭人口数：劳动力人数：享受低保人数：家庭属性：口脱贫户口脱贫不稳定户口边缘易致贫户口突发严重困难户口普通农户二、三保障和饮水安全状况住房结构：砖坯房口砖混房口商品房口饮水情况：自来水口井水口山泉水三、入户调查情况（注：核实家庭基本信息，重点核查三保障及饮水安全、因病、因灾等原因导致的收入骤减、支出躲增或因灾受损的具体情况。并从调查之日起倒推一年，核算该户的家庭人均纯收入、刚性支出金额等。）四、风险类型Ir是否有致贫或返贫风心一否（此项选择是T需石选风险碗厂2、风险类型：口因病口因学口因残口因自然灾害口因意外事故口因产业项目失败口因务工就业不稳口缺劳动力其他（文字备注：）自然灾害：口洪涝灾害地质灾害口旱灾口生物灾害（虫灾）口气象灾害地震灾害口其他（森林草原火灾、海洋灾害等）调查对象签名:调查人签名:驻村工作队签名:
