知情同意书（适用复学后仍在服药的学生）.docx

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知情同意书1（适用复学后仍在服药的学生）家长知情同意书尊敬的家长：您的孩子系学院专业班学生。年月日，该生被医院科诊断为（病例附后），接受住院/门诊治疗，已休学（具体时间），现经医院科诊断（证明附后）符合复学条件，复学后继续门诊服药治疗，心理健康教育中心建议定期复查，遵医嘱服药。据此签订此知情同意书。家长和本人明确知晓此病情的严重程度及复发的可能性，若该生在校期间因擅自减量、停药或不定期复查而造成的病情复发及意外事件，责任自负。家长签字：学生签字：紧急联系电话：学院