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1、中医药大学附属医院不良事件报告表一医务人员职业暴露1、姓名：性别：年龄：科室：电话：2、暴露时间：年月日时分3、工作类别：(1)医生(2)护士(3)技师(4)行管人员(5)保洁员(6)医疗服务人员口4、暴露地点暴露部位5、暴露方式(1)接触暴露：皮肤无破损口有破损口;黏膜口(2)针刺或锐器割伤：有口无口(3)其他方式：抓伤口咬伤口：破损、出血有口无6、暴露程度(暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品)(1)一级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜、量小且时间短。(2)二级暴露：暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜、量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤。(3)三级
2、暴露：暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液。7、锐器伤种类：(1)空心针口(2)实心针口(3)其他器械口8、暴露器械是否有患者血液、体液污染：(1)是口(2)否口(3)不知道口9、暴露发生时正在执行何种操作：拔针口清理废物口手术缝合口穿刺口抽血口其他10、暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病(1)知道口(2)不知道口IE暴露前是否接种过乙肝疫苗(1)是口(2)否口12、既往传染病史(I)HIV感染或携带有口无口(2)乙肝感染或携带有口无口(3)丙肝感染或携带有口无口13、暴露后局部处理：(1)挤血口(2)冲洗口(3)消毒口(4)未处理口14、是否接受预防治疗：(1)是口(2)否口首
3、次用药时间用药名称15、暴露源情况：暴露源姓名性别年龄住院号入院诊断联系电16、暴露源血源传播性疾病情况:(1)艾滋病口(2)乙肝口(3)丙肝口(4)梅毒(5)无感染口(6)不清楚口(7)其他口17、结论：暴露后未感染(1)艾滋病口(2)乙肝口丙肝口(4)其他暴露后感染(1)艾滋病口(2)乙肝口(3)丙肝口(4)其他暴露源血液检测结果及日期：(附化验单)医务人员血液检测结果及日期：(附化验单)本人签名所在科室护士长签名科主任签名备注：职业暴露后处理措施：1、如果是完整的皮肤污染，用肥皂液和流动水彻底冲洗，做局部皮肤的一般性消毒即可，不需要进行暴露后的药物阻断或预防。2、如果是黏膜暴露，应当立即用生理盐水或清水反复冲洗，用0.5%碘伏冲洗或涂抹消毒。3、如果是被污染的锐器划伤或刺破皮肤黏膜，有伤口，应当立即在伤口旁端反复轻轻挤压，尽可能挤出伤口处的血液，再用肥皂液和流动水进行反复冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。最后再用消毒剂如75%酒精、0.5%碘伏消毒局部伤Po
