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1、附件2编号O6岁儿童心理行为发育档案基层医疗卫生机构 省 市（州）县（市、区）乡（镇、社区）县级医疗机构 省 市（州）县（市、区）O6岁儿童心理行为发育评估记录表（供各地参考使用）表1基本信息表2 O6岁儿童心理行为发育初筛记录表婴儿期（01岁）表3 06岁儿童心理行为发育初筛记录表 幼儿期（13岁）表4 06岁儿童心理行为发育初筛记录表 学龄前期（46岁）表5 06岁儿童心理行为发育复筛记录表表6 06岁儿童心理行为发育异常诊断记录表表1基本信息儿童姓名 编号性别 1男2女9未说明的性别出生日期年月日身份证号家庭住址 省 市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名 联系电话 出生
2、日期年月日文化程度 1研究生 2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职 业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员 8无职业母亲姓名 联系电话 出生日期年月日文化程度1研究生 2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职 业0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林
3、、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员 8无职业填表要求一、基本要求1 .档案填写一律用黑色的钢笔或圆珠笔进行填写。字迹要清楚，书写要工整。 数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码要填在“口”内,不要填出格外， 如果数字填错用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码。 切勿在原数码上涂改。2 .0 6岁儿童心理行为发育档案表1 表6的具体填写说明请参照各表 下方标注。二、档案编码统一为06岁儿童心理行为发育档案进行编码，采用17位编码制，以国 家统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编 码。同时将建
4、档儿童的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资 源共享奠定基础O3 一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和 国行政区划代码（GB2260 ）;4 二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准县以下 行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003 ）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001099表示 居委会，101199表示村委会，901-999表示其他组织；5 四段为5位数字，表示儿童个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。三、其他1 .本表用于儿童首次建立档案时填写。如果儿童的个人信息有所变动，可在 原条目处修改，并
5、注明修改时间。2 .儿童姓名：填写新生儿姓名。如没有取名则填写母亲名字+之男或之女。3 .性别：分为男、女及未说明的性别。4 .出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位月（2位1日 （2位）顺序填写,如20200101 o5 .身份证号码：如新生儿无身份证号码，可暂时空缺，待户口登记后再补填。6 .联系电话：填写可联系到父母的手机或常用电话。表2 O6岁儿童心理行为发育初筛记录表婴儿期（01岁）编号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日项目3月龄6月龄8月龄12月龄预警征象筛查I I 0未见异常 1对很大声音没有 反应 2逗引时不发音或 不会微笑 3不注视人脸，不 追视移动人或 物品 4
6、俯卧时不会抬头 0未见异常 1发音少，不会笑 出声 2不会伸手抓物 3紧握拳松不开 4不能扶坐 0未见异常 1听到声音无应答 2不会区分生人和 熟人 3双手间不会传递 玩具 4不会独坐 0未见异常 1呼唤名字无反应 2不会模仿“再见” 或“欢迎”动作 3不会用拇食指对 捏小物品 4不会扶物站立功社往询 言和交力 语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退初筛结果 1未见异常
7、口 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常转诊建议 1无 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无口 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无口 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无口 2有，上转接诊医 疗机构名称检查日期年月日年月0年一月H年一月B医生签名医疗机构 名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果”以 及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打,检查日期介于两个月龄段之间的按 最近的小月龄内容进行测查和记录。表3 O6岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（13岁）编号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日项目18月龄24月
8、龄30月龄36月龄心理行为发育初筛预警征象缔查 0未见异常 1不会有意识叫“爸 爸”或“妈妈” 2不会按要求指人 或物 3与人无目光交流 4不会独走 0未见异常 1不会说3个物品 的名称 2不会按吩咐做简 单事情 3不会用勺吃板 4不会扶栏上楼梯/ 台阶 0未见异常 1不会说2-3个字 的短语 2兴趣单一、刻板 3不会示意大小便 4不会跑 0未见异常 1不会说自己的名 字 2不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏 3不会模仿画圆 4不会双脚跳功社往询 言和交力 语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退
9、1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退初筛结果 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常口 2异常 1未见异常 2异常转诊建议 1无 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无口 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无口 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无 2有，上转接诊医疗 机构名称检查日期年一月一日年一月0年一月一日年一月B医生签名医疗机构 名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果”以 及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“。检查日期介于两个月龄段
10、之间的按 最近的小月龄内容进行测查和记录。表4 O6岁儿童心理行为发育初筛记录表学龄前期（46岁）编号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日项目4岁5岁6岁心理行为发育初筛预警征象 饰查 0未见异常 1不会说带形容词的句 子 2不能按要求等待或轮 流 3不会独立穿衣 4不会单脚站立 0未见异常 1不能简单叙说事情经 过 2不知道自己的性别 3不会用筷子吃饭 4不会单脚跳 0未见异常 1不会表达自己的感受 或想法 2不会玩角色扮演的集 体游戏 3不会画方形 4不会奔跑语言功能 和社会交 往能力询问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或 倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社
11、会交往能力障碍或 倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或 倒退初筛结果 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常转诊建议 1无 2有，上转接诊医疗机 构名称 1无 2有，上转接诊医疗机 构名称 1无 2有，上转接诊医疗机 构名称检查日期年月0年月0年月S医生签名医疗机构名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果” 以及“转诊建议”部分，检查时发现相应情况在“口”内打“。检查日期介于两个年龄段之间 的按最近的小年龄内容进行测查和记录。表5 O6岁儿童心理行为发育复筛记录表（此表一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家
12、长）编号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0初筛医疗机构名称初筛结果 预警征筛查异常，注明未通过项目口语言功能障碍或倒退口社会交往功能障碍或倒退病史询问是否有以下症状（可多选）无 口语言障碍口交流障碍口行为刻板 口兴趣狭隘其他，注明具体症状或问题发育量表评估儿心量表Tl （06岁）发育商总分 分其中，大运动得分 分,精细动作得分 分,适应能力得分 分语言得分 分,社会行为得分 分测评结果未见明显异常 可疑（评估得分7079分）口发育偏离 口发育障碍孤独症筛查量表评估修订版孤独症筛查量表（M-CHAT） （1824月龄）核心项目阳性 个项目阳性 个测评结果未见明显异常 口未通过（存在孤独症风险）
13、孤独症行为评定量表（ABe） （24月龄及以上）总分 分其中，感觉得分 分，社会交往得分 分，躯体运动得分 分，语言得分 分，生活自理得分 分测评结果未见明显异常口未通过（存在可疑孤独症症状）复筛结果口未见明显异常，3个月内复查 可疑（“儿心量表-口”评估分为7079分），3个月内复查口异常（病史询问存在疑似孤独症症状或修订版孤独症筛查量表“M-CHAT”筛查未通过或 孤独症行为评定量表“ABC”筛查未通过） 转诊建议 不转诊。 转诊，转至 进一步诊断，同时进行健康宣教。医生签字填写日期 年月 0医疗机构表6 O6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表（此表一式两份，一份由诊断机构留存，一份交家长）编号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行为观察（以对儿
