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自治区养老服务补贴申请表申请人姓名性别民族（近期2寸免冠照片）身份证号年龄户籍所在地现居住地址享受残疾人“两项补贴”情况生活补贴口护理补贴口联系人姓名与申请人关系联系电话代理申请人姓名与申请人关系联系电话本人自愿申请经济困难老年人养老服务补贴，所提供的信息属实，资料真实可靠。具体申报材料如下：口居民户簿原件及复印件口身份证原件及复印件口相关证明材料，包括：申请人或代理申请人签名：年月日乡镇人民政府（街道办事处）或养老机构审核意见L受理时间：年月日2.初审意见：口合格口不合格，因为：经办人签名：（单位盖章）年月日公示情况公示结果：口无异议有异议，是：经办人签字：（单位盖章）年月日县级民政部门审批意见经审核，该申请人符合养老服务补贴发放条件，同意自年月起，每月发放养老服务补贴元。负责人签字（单位盖章）：经办人签字：年月日填表说明1.本表由老年人本人或其家庭成员填写，也可委托村（居）民委员会或他人填写；2.请在相应内容前的“口”内打“V”；3.相关证明材料是指特困、低保、低收入、老年人能力等级等的身份证明材料；4.提交申请应在本表后附申请人（及代理人）身份证、户口簿及相关证明材料复印件；5.此表原件由县级民政部门存档，复印件一份由乡镇（街道）或养老机构备查。
