门诊特定病种待遇认定表.docx

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门修绢定高冲涛选以定表认定机构（医疗机构）名称:姓名性别年龄身份证件号码人员类别口职工医保口城乡居民医保巾请科室科室电话门特病种名称医保病种代码病情摘要及诊断患者病史（或手术史）：疾病诊断：医师签名：年月日诊疗方案及项目构成用药方案：治疗方案：检查项目：医师签名：年月日待遇有效期限年月日至年月日认定备案机构经办机构（盖章）年月日联系方式经办机构咨询电话：备注说明：1.首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定认定信息上传医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。2.参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。定点医疗机构应规定办理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。