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留置尿管同意书科室:床号:姓名:性别:年龄:岁住院号:临床诊断:一、检查/治疗目的:口留取尿标本尿潴留患者排尿口术前准备,防止误伤膀胱口保持局部清洁、干燥口监测患者肾功能口测量膀胱容量、压力及残余尿容量口协助疾病诊断二、进行此项操作有可能出现以下情况,特向患者或家属说明:1、插管困难,尿管脱落或阻塞,二次置管2、疼痛不适3、心脑血管意外4、继发泌尿系统感染5、尿道出血6、尿道损伤7、附睾炎8、病人体质造成操作失败医生签字:护士签字:年月日三、患者及其家属意见及签字:患者签字:,家属签字:家属与患者关系:,家属联系方式:签字日期:年月日
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