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X医院医学伦理委员会涉及人体样本科学研究知情同意书1、研究项目名称2、调查人员3、项目简介4、研究目的5、研究过程6、参加本研究的风险与受益：7、保密性您的记录都是保密的，只有您的医生清楚。您的临床资料将记录在病例报告表上包括您的姓名也不会出现在任何研究报告和公开出版物中。在必要情况下只有申办者、研究者、监查员、伦理委员会有权查阅您所有的试验记录资料，而其他人均无权接触。8、自愿原则您的参加系自愿原则，您有任何时间退出本调查的权力，如果您对本调查有任何疑问，您可以首先向研究人员提出来。我已阅读上述信息并了解本调查的目的和受调查者的风险、权益。我自愿参加本调查，遵从医嘱，认真配合完成，并客观详实回答问卷的问题。我有机会询问相关问题并且我的问题均得到了满意的回答。我自愿同意作为调查对象参加此项调查并且了解我有权力随时退出此调查而绝不影响我以后的医疗。日期:被调查者签字:获取病人知情同意人员签字：日期:至此,我确定被调查者正确了解并且自愿同意参加本研究。证明人签字：日期：（被调查者自己不能亲自签字时由证明者签字）
