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1、目录一、Braden压力性损伤评分表二、MOrSe跌倒评估表三、防坠床/跌倒患者风险因素评估表（儿科）四、疼痛评定量表1、修订版脸谱疼痛评定量表（R-FPRS）2、数字评分量表（Numerical Rating Scale, NRS）3、FLAeC量表（适用于0-7岁儿童）五、病人导管滑脱危险因素评估表六、AUtar深静脉血栓形成风险评估表（适用于骨创伤患者围手术期）七、WeIIS评分量表（门急诊使用）八、自理生活活动能力（ADL）量表九、以觉醒状态改变为主的意识障碍十、以意识内容改变为主的意识障碍十一、格拉斯哥昏迷评分量表十二、肌力分级十三、心脏功能分级十四、静脉炎分级量表十五、肿胀分度十六
2、、坠床患者风险评估一、Braden压力性损伤评分表分标准评分内1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足充足良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题不存在问题一注：该量表由美国的Bergstrom和Braden两位博士于1987年制定。轻度危险：15T6分中度危险：12-14分高度危险：V 12分极高危：9分首次评估：病人入院后2小时内由责任护士评估记录，初次评估后，处于高危状 态者每日评估一次，极高危每班评估一次，其余每周评估一次，病情变化随时评 估。ICU计分W9分
3、、神经内外科、骨科、肿瘤内科W12分，其它科室W14分需 在床头设置警示标识。二、MorSe跌倒评估表项目内容分值跌倒史近三个月内无跌倒史0近三个月内有跌倒史（因撞击等外部力量导致的跌倒不属于）15超过一个 医学诊断无0有（两个或以上不同系统的疾病诊断）15行走辅助不需要/完全卧床/有专人扶持（行走时不需要任何辅助设备； 由护士/陪护者协助行走不视为使用辅助设备；或患者活动时 都使用轮椅，或完全卧床不起，评0分）0拐杖/手杖/助行器15依扶家具行走30静脉输液 或有插管无0使用任何静脉治疗设备或留置静脉通路（留置针等）20步态/移 动正常/卧床/轮椅/平车0虚弱乏力（患者年龄265岁，乏力、弓
4、背、步幅短，可能出 现步态凌乱）10严重虚弱/功能障碍/残疾（患者可能出现站立困难、平衡差、 无法独立行走）20认知障碍量力而行0高估自己能力/忘记自己受控（表现为意识障碍、躁动不安、 沟通障碍、睡眠障碍、或是非常自信，高估了自己的能力， 忘记了自己的局限性）15注：此表由美国宾西法尼亚大学JaniCC MOrSe教授于1989年研制并推广使用。低度危险：024分 中度危险：2545分高度危险：45分评估频次：首次评估：患者入院后2小时内完成，如遇急症手术等特殊情况,术后及时评估。 再次评估：高风险需每日再评估，中风险、低风险患者每周评估一次。补充说明：1、多于一个疾病诊断：是指可以导致视觉异
5、常、听力异常、肢体功能异常、直 立性低血压、眩晕、尿频、腹泻、贫血、骨质疏松症等症状的诊断如高血压病、 眩晕、脑血管疾病、帕金森病、肢体残疾、惊厥、关节炎、骨折等其他疾病。2、静脉输液：指使用麻醉剂、肌肉松弛药、抗组胺药、泻药、利尿剂、降压药、 抗惊厥药、安定类、降糖药、精神类、镇静剂等药物。3、插管是指：尿管或肠造瘦管等。4、意识模糊、谑妄、躁动的患者等同认知状态中忘记自己受控。三、防坠床/跌倒患者风险因素评估表 （儿科）项目病情分值年龄10岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动；狂躁；重度抑郁、焦虑4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压剂、降糖药等）1既往史有跌倒
6、坠床史1备注：1. （10岁患儿在“跌倒/坠床危险因素”中有1条危险因素记为1分（精神因素为4分），没有的项目记为0分，当患儿总分21分时，须启动预防跌倒/ 坠床高风险预防措施，并在护理记录单内记录“高危”，住院期间分值无变化, 每周记录一次，有变化随时记录。2. 210岁的患儿使用该评估表进行评估，总分24分，提示高危人群，应立即启 动预防跌倒/坠床高风险预防措施并班班交接，每天进行评估一次，分值记 录在护理记录单上。3. 210岁的患儿评分W3分，每周复评一次，记录在护理记录单上，根据分值 采取措施。四、疼痛评定量表1修订版脸谱疼痛评定量表(R-FPRS)此法适用于5-12岁的儿童及成人，
7、没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握,不需要任何附加设备。急性疼痛、老人、小儿，表达能力丧失者特别适用。2、数字评分量表(Numerical Rating Scale, NRS)此法由一条直线和“OTO”这11个数字组成。“0”表示无痛，“10”表示剧痛, 数字1-9表示疼痛程度的逐渐加重，由患者根据自身感受选择一个数字代表其疼 痛程度。NRS具有较高信效度，可以用口述或向患者呈现工具的形式使用，不适 用于理解力欠缺或智力有缺陷的患者。此评分法适宜用于疼痛治疗前后效果对 比。I、 ！ ! ! L L !012345678910无痛最痛 注：由Joos等于1991年提出。3、FLACC量表（适
8、用于17岁儿童）（儿科疼痛）条目0分1分2分面部表情表情自然、微笑偶尔皱眉、面部扭歪、表情淡 漠下颌常颤抖或紧咬腿部动作自然体位、放松紧张、不安静腿踢动或僵直不动活动正常体位、活动 自如局促不安、来回动身体屈曲、僵直或急剧 扭动哭没有呻吟、呜咽、偶尔叫喊持续哭、哭声大、经常 抱怨安慰舒适放松需安慰、搂抱或者对话，分散 注意力可使其安慰很难抚慰或使其舒适注；此表由美国密歇根大学Merkel等于1997年研发总分为10分，得分越高表示疼痛越严重，总分1-3分为轻度疼痛，4-6分为中 度疼痛，7-10分为重度疼痛。五、管道危险因素评分（病人导管滑脱危险因素评估表）气管插管/气管切开置管3评估时间：I
9、颅腔引流管3入院时、转入时、手术后进行首次评估，此后类导胸腔内引流管3根据评估等级：I级每周1次，II级每周2次，IIl级每天1次，导管出现变化时随时评估，直T型管3动脉置管3管临时起搏器3至拔管。深静脉置管2导管滑脱危险度分级：II腹腔、盆腔引流管2I级：V8分，有发生管道滑脱的可能；类造屡管2II级：8T2分，容易发生管道滑脱； 山级12分，随时会发生管道滑脱。伤口引流管2负压引流管2管双套管/三腔管2护理措施：III胃管11、明确标识、妥善固定管道，保持通畅类尿管12、躁动的病人给以适当的约束（肢体约束情况：导 管输液管1上肢下肢躯干）吸氧管13、镇静镇痛意嗜睡24、给予心理疏导和宣教，
10、指导病人及家属保护识躁动3好管道精焦虑/恐惧25、班班交接管道的位置、刻度神烦躁36、其他措施：巡视、观察等活动不能自主活动1说明：凡有导管者，累计分值28分，即填写此 表。如有多根同样导管、应将分数重复计算。使用助行器/偏瘫/行走不2术后3天内3疼可耐受1采取相应护理措施可在栏内记录序号。设置安 全标识，书写护理记录。痛难以耐受3沟一般能理解1通差、不配合3年龄70岁或7岁2呃逆/呛咳2总分六、AUtar深静脉血栓形成风险评估表（适用于骨创伤患者围手术期）年龄（岁）分值体重指数（BMD体重（kg） /身高（m） 2分值活动分值10-30 岁0体重不足16-19O自由活动031-401体重适中
11、20-251自行使用助行工具141-502超重26-302需要他人协助251-603肥胖31-403使用轮椅361-704过度肥胖 404完全卧床470以上5创伤风险（术前评分项目）分值特殊风险分值评估指引头部受伤1口服避孕药：分值范围危险等级胸部受伤120-35 岁17-10低危脊柱受伤235岁以上211 14中危骨盆受伤3怀孕/产褥期3215高危下肢受伤4易栓症4评估时机：高危疾病分值外科手术（只选择一个合适 的手术）分值入院24h内、手术后及病情 变化患者完成；215分者根据病情变化及 时评估，（至少每三天一次）； 7-14分者每周评估一次， 病情或活动能力改变时及时 评估。注：择期大手
12、术指目前各专 科开展的3类及以上手术。溃疡性结肠炎1小手术V30min1红细胞增多症2择期大手术2慢性心脏病3急诊大手术：胸部手术、腹部手术、泌尿 系手术、神经外科手术、妇 科手术3急性心肌梗死4恶性肿瘤5脑血管疾病6静脉栓塞病史7骨科（腰部以下）手术4注：该工具由英格兰德蒙特福特大学学者AUtar 1996年设计。七、WeIlS评分量表（门急诊使用）临床特征分值肿瘤（发病6个月，治疗中）1瘫痪、不完全瘫痪或下肢制动1卧床3天，或4周内手术1局部压痛（沿深静脉走向）1全下肢的水肿及外伤史1小腿肿胀超过对侧3cm以上（骰骨下IOcm）1凹陷性水肿（患肢明显）1浅表静脉扩张（非曲张）1至少可能和D
13、VT相当的其它病因诊断-2结果判断 将患者DVT风险划为不太可能（总评分V2分）和很有可能（总评分 22分）两大类双下肢均有症状者以症状严重的一侧进行评分注：此表由WeIIS等在1998年制定。其它病因诊断包括：肌肉损伤、慢性水肿、浅静脉炎、血栓后综合征、关节炎、 慢性静脉功能不全、蜂窝组织炎、胭窝囊肿、骨盆肿瘤、术后肿胀、多种混杂因 素。评估频次：22分每周评一次，病情变化时随时评估。八、自理生活活动能力（ADL）量表改良巴塞尔指数(Modified Barthel Index)项目评分标准051015大便失禁或昏迷需 由他人帮助偶有失禁（每周1 次）控制小便失禁或昏迷或 需由他人导尿偶有失禁（每24hl 次）控制修饰需要帮助自理（洗脸、梳头、 刷牙、剃须）用厕依赖他人需部分帮助自理（去和离开、 用厕纸、穿脱衣）进食完全依赖需部分帮助（切面 包、夹菜、盛饭）全面自理（能进各 种食物，不包括取 做饭）转移完全依赖他 人，无坐位平 衡需大量帮助（1-2人 帮
