CT引导下同轴穿刺活检确诊骶骨淋巴瘤病例报告.docx

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1、CT引导下同轴穿刺活检确诊既骨淋巴瘤病例报告病例报告患者,女,72岁。主因右侧臀部疼痛,大小便障碍1周于2015 年9月入院。患者于入院1周前无明显诱因出现右侧臀部疼痛,不 向双下肢放散,为钝痛。后疼痛渐加重,持续时间渐长。同时伴有 轻度大、小便障碍及右侧会阴区麻木,不伴双下肢麻木、无力。门 诊以马尾圆锥综合征性质待定收入我院神经内科。入院后行能 骨CTx MRl发现:右侧舐骨占位并舐前软组织包块。考虑:转移 瘤?原发性肿瘤?后以骨氐骨肿瘤转入我科。入院查体:生命体征平稳。全身浅表淋巴结未及肿大。专科情 况:能尾部外形如常。触诊:右侧能尾部未及肿物,局部压痛明显。 会阴部痛觉轻度减退。直肠指诊

2、未及异常。脊柱、四肢查体大致正 常。辅助检查:血常规、生化及肿瘤标志物等未见明显异常。舐骨 CT示:骨氐尾骨右侧溶骨性破坏,边界不清,皮质不完整,无骨膜反 应,可见软组织包块突出于能骨前方(见图1)。能骨MRI示:能 骨右侧半可见大片状以长TL长T2为主混杂信号影,边界不清; 病灶上界达Sl ,内侧达吸骨中线,部分病变突出于骨外,以能骨前方为著(见图2 3 )。为明确诊断,征得患者同意后,我们在局部麻醉进行了吸骨病变CT引导下经皮同轴穿刺活检术。Cr示保力*HMRITNK*而 东付MRlTx(MttB)CT示摘tt姐IiRl破坏并做ItR 图2右儡学大片状氏T:为主 图3木“力呈KTi为 Rl

3、头)引计西哥 方就维妲静皱*41号,,越界不精主微余情号彩ABififftt操作过程:a )结合影像明确病变与周围器官(直肠及髓内血 管)的关系,选择进针点及进针路线。b)常规消毒、铺单。局麻 生效后,进行穿刺。边进针,边行CT扫描,待针尖接近病灶区皮 质时,行CT扫描以确认将导引针(外套)置于靶区周围以作为工 作通道。c)拔出内芯,将抽吸针(普通活检针)置于工作通道内继 续进针直达病灶(见图45 ),抽吸针尾接20mL注射器。保持负 压下抽吸取材。固定好导引针,保持负压下拔出抽吸针。将标本从 抽吸针芯内取出并放入标本瓶内。再将抽吸针插入导引针内变换方 向以重复取材。d)后按上述步骤b、C继续

4、进针达既前软组织包块 的前缘并取材。e)确认标本足够后,拔除穿刺针,包扎按压。患 者卧床观察1天,无血便及出血等并发症发生。病理回报:(舐骨) B细胞淋巴瘤(见图6 7 )。后患者转入血液内科进一步诊治。讨论削骨肿瘤占所有骨肿瘤的1.49% z其中淋巴瘤并不多见。郭 卫等报道13年间收治的790例能骨原发肿瘤患者中,淋巴瘤仅占 16例(2 . 0% )。骨氐骨淋巴瘤有其特殊性:首先,就解剖学而言, 舐骨解剖复杂,本身形态很不规则,其内有能神经走行;两侧有骼 骨翼及韧带覆盖;前方邻近直肠、阴道等;特别是血管(潞内血管 及其分支)及神经密集成网并紧贴舐骨前方皮质。所以,此部位的 手术及外科操作风险

5、大、出血多、并发症多,曾一度被视为手术禁 区。其次,就影像学而言,能骨淋巴瘤往往呈侵袭性表现,常常需 和Ewing , s肉瘤、骨肉瘤等高度恶性的肿瘤相鉴别。最后,就肿 瘤学来说,与大部分肉瘤(如Ewing , s肉瘤,骨肉瘤)需手术治 疗不同,淋巴瘤对放化疗敏感,预后好,一般不需要手术治疗。基 于以上特点,在此类肿瘤的诊断中,坚持临床,影像、病理三 结合的原则显得尤为重要。其中,获取病理诊断是关键中的关键。然而,临床实践中,时时会发生不坚持三结合原则,未行 活检直接手术的情况。陈新伟等报道1例43岁男性Sl肿瘤患者, 拟诊:a ) Sl结核并椎旁脓肿;b)能骨肿瘤待排。拟予抗痛治疗 IOd后

6、行前后路联合病灶清除,椎管减压,植骨融合内固定术。术 后病理为淋巴瘤。常巧梅等报道1例67岁男性Sl3肿瘤患者, 术前诊断:脊索瘤、骨巨细胞瘤、予以前路肿瘤切除术。术后病理: 非霍奇金淋巴瘤。Cho等报道1例29岁男性L5S2肿瘤患者, 给予椎板减压及肿瘤次全切除术。术后病理:非霍奇金淋巴瘤。Nayil 等报道1例53岁男性Sl - 2肿瘤患者,予以Sl - 2椎板减压术, 术中可见肿瘤质软,血运中等,由骨内延至骨外。术中冰冻及术后 病理:淋巴瘤。毫无疑问,这种手术及麻醉对患者身心的打击是比 较沉重的,无形中也增加了患者的经济负担。为了避免类似情况的 发生,在诊治此类能骨肿瘤时,许多学者坚持要

7、进行术前活检。目前,概括地说,常用的活检方法有两种:切开及针吸。切开 活检因其创伤大,出血多,易致肿瘤污染等缺点,不宜作为首选。 尤其是像本病例中病灶主体位于能骨及其前方,如果行后侧切开活 检,需显露并凿除部分舐骨骨质;如经前方切开活检,则需行腹膜 外入路方可达到病灶。显然,这两种方法均需在椎管内麻醉甚至全 麻下才能进行。其创伤及肿瘤污染可能性之大,并发症发生可能性 之高是显而易见的。因此,目前更多学者倾向于将针吸活检作为首 选。然而,吸骨肿瘤针吸活检并不简单。尤其是在此类病例中,肿 瘤由骨内向前突出于骨外并于能骨前方形成软组织包块(见图1 )o 毫无疑问,这些都大大增加了活检的难度。原因如下

8、:一方面,为了取得典型的肿瘤组织,需要多点取材, 特别是要获得软组织包块周边的标本。这就要求我们穿刺时,经后 路进针突破舐骨背侧皮质进入肿瘤后继续进针。但是,由于缺乏腹 侧皮质的阻挡,进针的层次感并不分明,针尖很有可能穿透肿瘤腹 侧的假包膜而伤及邻近的组织和器官。另一方面,正如前文所说, 骨氐骨前方解剖复杂,组织、器官多,尤其是既前血管密集成网并紧 贴皮质,一旦损伤,处理起来非常棘手。凭借丰富的经验,借助先进的操作器械及CT引导,我们进行 了大胆的尝试,为此患者进行了针吸活检术并获得明确的诊断。患 者避免了切开活检术,更重要的是避免了不必要的、创伤大的探查 及切除手术。回顾此患者的临床资料以及

9、诊治过程,我们总结此次活检成功 的主要原因如下:一方面,CT引导可以指引我们将活检针准确地置 于病灶 其次得益于同轴穿刺法 此方法的优势在于通道一旦建立, 既可通过通道反复取材从而保证取材准确而且数量足够,还减少了 组织污染的机会,同时减少普通法穿刺时CT扫描的次数,缩短了 操作时间并减少了患者受辐射的剂量。第三有赖于我们使用的穿刺 针系统,其中,建立通道时所用的导引针为钝头,这就大大降低了 组织损伤(特别是血管和神经、直肠等)的可能性。止匕外,所用的 导引针及抽吸针带有刻度,结合CT测量,我们可精确地预判抽吸 针操作的安全范围。这些均提高了操作的安全性降低了操作风险。 因此,我们推荐:宜将此方法用于既骨肿瘤(尤其是伴有能前软组 织包块)术前活检的首选。

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