放射性药品经营许可证申请表.docx

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附件2放射性药品经营许可证申请表（公章）申请单位名称:填表日期:国家药品监督管理局制放射性药品经营许可证申请表申请单位名称住所（经营场所）统一社会信用代码住所（经营场所）邮编原放射性药品经营许可证编号企业类型企业始建日期最近更名日期隶属企业集团是口否口企业集团名称社会信用代码法定代表人职称所学专业毕业院校身份证号企业负责人职称所学专业毕业院校身份证号质量负责人职称所学专业毕业院校身份证号辐射安全负责人职称所学专业毕业院校身份证号职工人数（人）其中：技术人员（人）联系人手机传真固定电话e-mail经营及办公用房总面积（平方米）仓库面积（平方米）经营品种：仓储设施设备：备注:

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