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变更执业范围等事项培训申请表（培训基地：市中医医院）姓名性别年龄2寸免冠照片学历学位政治面貌籍贯英语等级毕业院校毕业时间工作年限职称现工作岗位原执业范围医师资格证号拟培训专业执业医币证号身份证号码所在单位医务主管部门联系人及联系电话个人联系方式电子邮箱培训对象类型在培训类型打（）1 .在省卫生计生委注册的执业医师或者执业助理医师年度考核不合格者；（）2 .获得执业医师资格或执业助理医师资格后二年未注册者；（）3 .中止医师执业活动二年以上，重新申请注册的人员；（）4 .原卫生部医师执业注册暂行办法第五条规定不予注册的情形消失，重新申请注册的人员；（）5 .已注册的执业医师或者执业助理医师申请变更执业范围，但未取得拟变更专业的高一层次的省级以上教育部门承认的学历条件者。（）个人简历个人签名：年月日所在单位意见负责人（签名）：单位（盖章）年月日当地注册机构意见（省属单位只需所在单位审核并盖章）负责人（签名）：年单位（盖章）月日委托培训机构意见单位（盖章）年月日备注：1 .请按规定时间参加现场资格审查；2 .本申请表一式四份，双面打印，按要求如实填写，不得弄虚作假，不得随意涂改。须经申请人所在单位和上级医疗卫生行政部门（或所在地行政审批机构）盖章同意。
