中学危机干预记录表.docx

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学生姓名性别出生日期民族班级本人联系电话班主任紧急联系人紧急联系电话危机发生时间：危机干预时间：危机类型有自杀/自伤风险口精神障碍急性发作有杀人/伤人风险其他主要情况简述（危机起因、过程，学生情绪、行为表现、社会功能及危险性评估，及其他需要说明的情况）已采取的干预措施（相关人员干预过程；参与干预的人员层级等；如有多方会谈，填写联席会议记录表）干预结果进一步干预建议（如有联席会议，填写联席会议记录表）备注（跟进情况或其他需补充的信息）学生姓名年级班级会议时间会议地点参会人员（部门，人员姓名）会议缘由会议内容会议结果参会人签字我确认以上会议内容记录属实，知晓此次会议相关建议和决定，并遵守相关伦理规定。主持人：参会人：记录人:填写日期:年月日