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既有住宅加装电梯补助资金申请表（样表）项目名称项目地址所属县（市、区）所属街道、社区住宅建成年代产权性质电梯品牌及型号建筑层数原既有住宅建筑是否预留有电梯井是否在预留电梯井位置加装电梯获得建设工程规划许可日期建设工程规划许可证书编号通过规划核实日期通过H程质量竣工验收日期获得电梯使用登记证日期电梯使用登记证书编号联系人姓名联系人电话开户银行开户名称申请自治区补助金额（万元）申请地方补助金额（万元）补助资金转入银行账号加装电梯单项费用金额及费用总额（万元）房屋结构安全鉴定勘察设计施工图审查施工电梯采购及安装管线迁改其他费用总额加装电梯业主签字确认（业主对提交材料的真实性、完整性负责）房号业主签名及捺印联系电话12345678910经审核，该项目口符合/口不符合广西既有住宅加装电梯自治区补助资金管理办法及市/县（市、区）规定的补助条件，应补助金额总计为：万元，其中：自治区补助一万元，设区市补助一万元，县（市、区）补助一万元。项目所在地住房城乡建设部门审核意见（签字并盖章）年月日项目所在地财政部门审核意见（签字并盖章）年月日（注：本表一式三份，由申请人、项目所在地住房城乡建设部门、财政部门各执一份）（仅供参考，可根据实际修改）
