健康体检服务机构申请书.docx

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单位名称单位地址机构类别公立医疗机构民营医疗机构民营体检机构法人代表联系电话主要负责人联系电话经办人联系电话开户银行账号所有制形式营业用房面积体检服务人员数及本机构执业注册人数高级本机构注册中级本机构注册初级本机构注册医疗机构执业许可证号审批部门体检机构设立许可证号审批部门法人单位签字:单位盖章(公章)年月日附件1健康体桧服为机构申请名

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