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“协同创新主体”资金申请表企业基本信息协同创新主体名称依托企业名称统一社会信用代码工商注册地址企业通讯地址创新主体负责人联系方式企业法人证件类型身份证号码企业联系人联系人手机号码联系人邮箱资金拨付开户银行银行账号企业开展产学研合作情况2024年企业实际支付给高校、科研院所研发经费情况（明细附后）实际支付总额（万元）2024年支付项目数（项）发票数（张）企业提供中试服务情况2024年企业实际提供对外服务并于当年度实现收入金额情况（明细附后）实际收入总额（万元）2024年收入项目数（项）发票数（张）申报条款及相关情况说明范例：申报条款：支持打造“火炬协同创新主体”相关情况说明：我司于XX年度获评“火炬协同创新主体”。现拟向火炬高新区申请以下政策扶持：1 .产学研合作补贴：XXX万元。2 .对外提供中试服务奖励：XXX万元。（本范例不出现在正式文档中）承诺.*单位、本人保证所提供的申报申请材料和相关内容准确、属实，不存在恶意串通、弄虚作假，无利用关联交易等行为套取财政资金。如有违反，本单位愿意无偿退回扶持资金并承担一切法律责任。填报联系人（签字）：法人（签字）：单位（盖章）：日期：年月日
