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1、XX县高危儿管理方案在妊娠期、产时和新生儿期存在诸多对胎儿和新生儿生 长发育不利的危险因素，具有这些危险因素的婴儿称为高危 儿。部分高危儿在不同年龄段逐渐显现出一些发育障碍、脑 损伤等问题，加强高危儿管理，早发现、早诊断、早治疗, 有利于降低儿童死亡率和残障发生率，提高生存质量。为进 一步提高全县高危儿管理水平，降低5岁以下儿童死亡率、 婴儿死亡率，特制定本方案。一、目的按照健康中国“2030”规划纲要要求，通过加强高 危儿专案管理，建立全县高危儿系统管理网络，开展高危儿 筛查和监测，尽早发现高危儿发育偏异或发育异常，并进行 早期评估、诊断，及时转诊至上级医疗保健机构，制定干预、 治疗方案，实
2、施早期干预、治疗，降低儿童发育行为问题和 残疾（智能低下、脑性瘫痪、感知觉障碍、学习困难和行为 问题等）的发生率，提高儿童保健质量，改善高危儿远期生 活质量，提高人口素质，促进儿童体格、运动、语言、认知 和社会情绪全面发展。同时,达到降低5岁以下儿童死亡率、 婴儿死亡率的目的。二、管理对象在胎儿期、分娩期、新生儿期及婴幼儿期内存在高危因 素的儿童，即高危儿。主要包括以下高危因素:（一）早产（胎龄37周）或低出生体重（出生体重2500 克）；（二）宫内、产时或产后窒息，缺氧缺血性脑病，颅内出 血；（三）高胆红素血症，新生儿惊厥，持续性低血糖；（四）新生儿期严重感染性疾病（如化脓性脑膜炎、败血 症
3、等）；（五）患有遗传病或遗传代谢性疾病（如先天愚型、甲状 腺功能低下、苯丙酮尿症等）；（六）母亲患有中度以上妊娠期高血压综合征、糖尿病、 严重感染（如风疹病毒、巨细胞病毒）等；三、机构职责（一）调整XX县高危儿管理领导小组，负责组织实施全 县高危儿管理工作，制定XX县高危儿管理工作方案，结合 基本公共卫生服务儿童保健等项目开展高危儿管理督导工 作。为高危儿管理提供经费、组织保障。组 长:XX副组长:XX成 员：XX领导小组下设办公室，办公室主任由XX同志兼任，副 主任由XX同志兼任，负责领导小组日常事务。（二）县妇幼保健院1 .承担县级技术指导职责。负责全县高危儿系统管理的 技术培训、指导、评
4、估工作，定期进行总结，提出技术管理 措施。负责开展技术督导工作，对各基层医疗卫生机构的高 危儿管理工作进行检查、指导、培训。2 .提供技术服务。按照XX县（市、区）级以上儿童保健 合格门诊考核标准（试行）要求，加强机构建设，配备与之 服务功能相对应的科室和专业技术人员，完善高危儿童保健 管理网络，规范高危婴幼儿保健服务流程，开设高危儿专科 门诊，由高年资主治（三年）以上并经过专门培训的医师坐诊, 接受基层医疗保健机构转诊的高危婴幼儿，做好高危婴幼儿 专案管理工作。在日常门诊中，开展高危婴幼儿筛查、早期 干预工作。开展高危婴幼儿的相关检查及评估工作（要求至 少会实施开展一种以上发育筛查方法），对
5、伴有轻度神经精 神、运动等发育异常的高危儿实施早期干预指导。高危儿发 育筛查率100% o3 .提供转诊、随访服务。对伴有中度、重度神经精神、 运动等发育异常的高危婴幼儿或业务未开展不能处理的高 危儿，填写转诊单转诊至市级妇幼保健机构儿保科进一步检 查，并负责辖区高危儿的管理及随访。按要求转诊率90%以 上。4 .加强辖区高危儿信息管理。加强专案管理，定期召开 业务例会，通报高危婴幼儿转诊情况，每月将基层转诊来的 高危儿及当月结案的高危儿信息向基层医疗机构反馈，并负 责传达市级妇幼保健机构反馈信息。掌握当地高危儿数量、 病种方面动态变化情况，总结分析新发现的高危儿信息，动 态掌握高危儿发生趋势
6、，加强高危儿的上下联动管理。每季 度形成高危儿管理工作总结。（三）基层医疗机构1 .按照XX乡（镇）卫生院和社区卫生服务中心合格儿童 保健室考核标准（试行）要求，加强机构建设，配备与之服 务功能相对应的科室和专业技术人员，完善高危儿童保健管 理网络，规范高危婴幼儿保健服务流程。2 .加强高危儿的宣传、登记及转诊。加强高危儿科普宣 传和业务培训，提高医护人员对高危儿的认识，掌握高危儿 的管理、指导要求，共同做好对高危儿的登记、上报、指导 及管理。提高广大家长对高危婴幼儿管理重要性的认识，告 知家长高危儿管理的程序。3 .及时对辖区内高危儿进行登记。经筛查确认的高危儿 必须做好登记，建立辖区高危儿
7、管理登记本（附件1）,并在 儿童满月体检信息录入桂妇儿信息系统时注明高危儿“是同时，在儿童系统保健管理过程中及时筛查高危婴 幼儿并进行动态管理，高危儿管理率达100%。4 .加强高危儿追踪随访及转诊管理，要求随访率达100%。 （1）无条件按照“全国标准化的儿童发育量表”（如新生 儿20项行为神经评分法NBNA、DDST. DST等）进行筛查和监 测的医疗机构，填写高危儿转诊二联单（附件3）,告知家长 执转诊单前往县妇幼保健院高危儿门诊进行高危儿筛查，并 纳入高危儿专案管理。（2）有条件按照“全国标准化的儿童发育量表”进行筛 查和监测的医疗机构，可建立专案管理填写“高危儿童专案 管理记录表”（
8、附件2） o对伴有中、重度神经精神、运动等 发育异常且未开展干预指导业务或干预指导无效的高危儿, 应填写转诊二联单（附件3）转诊至县妇幼保健机构儿保科进 一步检查，并负责追踪随访，追踪结果记入原专案管理记录 表。（3）对未转诊至县级妇幼保健院的高危儿童，辖区基层 医疗机构负责根据追踪结果建立专案管理并填写“高危儿童 专案管理记录表”（附件2）。四、高危儿管理流程（一）登记管理。乡镇卫生院为儿童建立健康档案时，通 过询问家长或查阅围产保健手册识别高危儿童，并填写“高 危儿童登记表”（附件1）。如需转诊应填写高危儿转诊单（附 件3）转诊至县妇幼保健院，并进行随访。（二）专案管理。有条件按照“全国标
9、准化的儿童发育量 表”进行筛查和监测的妇幼保健机构，接诊高危儿童应填写 “高危儿童专案管理记录表（附件2）,并纳入专案管理（早 产高危儿要按照国家早产儿保健工作规范、早产儿保健 服务指南等要求进行专项管理）。高危儿专案管理内容主 要包括：1 .监测次数：对转诊的高危儿童进行心理行为发育监测 评估，每季度至少1次，可根据监测手段和实际情况决定发 育监测密度；2 .监测方法：应当使用“全国标准化的儿童发育量表” （如新生儿20项行为神经评分法（NBNA、DDST、DST等）及儿 童心理行为发育问题预警征象进行高危儿童心理行为发育 的监测评估；3 .咨询指导（1）根据筛查结果对儿童养育人进行结果解释
10、；（2）针对筛查中发现的养育及发育问题进行咨询指导；（3）对需转诊进行诊断和干预的儿童家长解释转诊原因 及目的。（三）追踪管理。县级妇幼保健机构负责将辖区高危儿转 诊情况及干预情况反馈给基层医疗机构；市级妇幼保健机构 负责将下级转诊的高危儿转诊情况及干预情况每月反馈给 县级妇幼保健机构及五城区相关基层医疗机构。（四）结案与转诊。连续两次评估正常并年满1周岁的高 危儿可结案；筛查结果可疑或异常者，需转诊到上级妇幼保 健机构或其他医疗机构相关专科门诊进行诊断和干预指导。五、高危儿管理工作的考核高危儿童管理是儿童保健工作的重中之重，年终考核将 根据高危儿规范管理质量、全年动态工作情况等进行评价, 作
11、为基本公卫儿童保健项目绩效考核的重要组成部分。考核 指标包括：（一）高危儿管理的工作制度、技术规范；（二）高危儿监测网络的分级管理和逐级培训、考核制 度；（三）高危儿管理率和高危儿转诊率；（四）高危儿登记管理记录和转诊记录、转归和结案总 结；（五）固定工作场所达标情况。按照XX县（市、区）级以 上儿童保健合格门诊考核标准（试行）和XX乡（镇）卫生院 和社区卫生服务中心合格儿童保健室考核标准（试行）的标 准要求考核。高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表地址：市 区（县）街道（乡）居委会（村）编号登记日期姓名性别出生日期家长姓名联系电话高危因素追访时间/结果（神经评估结果及处理方案）儿童姓名： 性
12、别： 出生日期：年月日开始管理日期：年月日转诊单位： 高危因素： 既往患病情况：转归：正常口 转诊口 拒转诊口 失访口 死亡口结案日期：年月日检查日期年龄评估方法评估结果指导处理检查者高危儿童专案管理记录表编号:XX县高危儿转诊单（家长转交接诊单位）家长：您好！您的孩子由于 原因属高危儿，根据儿童保健三级网络管理要求，同时也为了能够系统、全方位观察孩子的生长情况，请尽快带 孩子前往XX县妇幼保健院儿童保健科体检。（咨询电话：8826142）谢谢!宝宝情况：姓名 性别（男、女），出生日期家长联系电话，家长签名：转诊机构：医生签名：XX县高危儿转诊单 （转诊机构存） 家长：您好！您的孩子由于 原因属高危儿，根据儿童保健三级网络管理要求，同时也为了能够系统、全方位观察孩子的生长情况，请尽快带 孩子前往XX县妇幼保健院儿童保健科体检。（咨询电话：8826142）谢谢!宝宝情况：姓名 性另J（男、女），出生日期家长联系电话,家长签名：转诊机构：医生签名：XX县高危儿童保健服务流程12
