名老中医传承工作室医案记录(烦躁失眠).docx

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1、名老中医传承工作室医案记录(烦躁失眠)患者姓名:*性别:女年龄:52岁就诊日期:2021-10-16初诊、复诊发病节气:寒露主诉:烦躁失眠半年余。现病史:患者半年前开始出现烦躁失眠,入睡困难或多梦,经常有心慌出汗,汗出较多,近一年来月经不规律,最近3月未来月经,饮食可,二便调。既往史:高血压病史5余年。过敏史:无药物,食物过敏史。体格检查:神志清,精神差,血压155/90mmHg,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑。辅助检查:心电图:窦性心律,轻度ST-T改变。中医诊断:脏燥证候诊断:肝气郁结,肝肾不足西医诊断:围绝经期综合征法:化疏肝解郁,平补肝肾柴胡疏肝散加减柴胡20木香6柏子仁10枸杞子157付水

2、煎服白芍15夜交藤30生地10黄黄20当归10酸枣仁30丹皮10浮小麦20JlRlO合15山萸肉15陈皮10复诊3次,共服28剂明显好转。心得体会:气机不畅,病久则肝气郁结。肝气疏泄失常,故出现心中烦乱,心慌出汗等。治疗宜疏肝行气解郁为主,故以柴胡、香附解肝经气郁;川茸开肝经血郁;白芍、甘草柔肝缓急;陈皮理气健脾化痰使气机疏畅;同时加用平补肝肾的“三补”,平补肝肾。选用柴胡疏肝散为主方疏理郁滞之气,气行血调而症除,正如丹溪心法所云:气血冲和,万病不生。在主方的基础上加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神;更结合心理治疗调情志以治其根本;中成药调治以巩固疗效而病除。签名:*2021年10月16日指导老师评语:通过对此病人的分析总结,对该类的人的初国机辛鸡心治疗有了更进一生的认识和体会对“百病皆生于至”“气血冲和、万市不生”有了更多的感悟,这挥中医优势.体现我们子术是想“洞主机记百病2021年年11月16日

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