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1、小餐饮小食杂店食品经营登记证巾请书经营者名称：XX（个体工商户）申请日期：年月日X省食品药品监督管理局制填写说明一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等。四、填写前面带“口”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项。提交资料名称一、小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书；二、口营业执照复印件；三、口申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小食杂店仅从事预包装食品销售的不需
2、要提供）；四、口经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片；五、口食品安全管理制度。六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。小餐饮小食杂店食品经营登记证申请表名称社会信用代码经营场所经营场所面积就餐座位数经营者姓名性别证件号联系方式从业人员身份证号文化程度是否健康体检主要设施设备委托代理人姓名联系方式经营期限主体业态小餐饮口小食杂店经营项目口预包装食品销售（含冷冻冷藏食品）口预包装食品销售（不含冷冻冷藏食品） 散装食品销售（含冷冻冷藏食品）口散装食品销售（不含冷冻冷藏食品） 热食类食品制售口冷食类食品制售 糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）自制饮品制售保证申明本人郑重声明：本人没有中华人民共和国食品安全法第一百三十五条和江西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例第四十三条、第五十条规定的情形。申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日
