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1、城镇燃气管道周边建设工程动土作业许可证（动土令）编号:第一部分：工作洋情项目名称：建设项目土嫄:作晚围:动土作业方式：人工挖掘机械挖掘机械打桩机械钻探定向穿越其他动土作业人姓S：电话号码：工程机前操作蹴号：现场监护人姓S：电话号码：单位名称：作业许可獭期（最期微15天）:年月曰时分至年月日时分第二部分：作业现场安全评估及措施是否不适用1、是否有经审批的动土作业方案（包括作业深度、作业计划、作业范围及受影响燃气管道简图等）2、动土作业范围内的燃气管道是否已交底明确并设置警示标识3、动土作业是否在燃气管道最小控制范围内（管道外缘：中低压5米、次高压/15米、高压/50米）4、燃气管道最小控制范围内
2、的动土作业是否已进行见管交底并落实管道安全保护措施5、动土作业是否在燃气管道最小保护范围内（管道外缘：中低压0.5米、次高压2米、高压5米）6、燃气管道最小控制范围内的动土作业是否已通知管线单位旁站监护且采用人工开挖7、其他防护措施：第三部分：检查确认施工单位：表中各项检查已确认。安全员：现场负责人：年月日时分第四部分：签发建设单位：已对作业现场进行安全评估，且已检查管道安全保护措施已落实，任何人必须采取管道安全保护措施方可工作。项目负责人：年月日时分第五部分：签收施工单位：本人接受上述工作及已阅读此许可证，明白所要执行的工作和所必须采取的管道安全保护措施，本人亦会确保属下员工遵守所列的安全措施。而若非本动土作业许可证（动土令）注明的工作，本人或本人属下员工均不会擅自进行。安全员：现场负责人：年月日时分第六部分：注销建设单位：经许可的工作已完成，现场已清理。现注销此工作许可证。项目负责人：年月日时分备注：1、此表需在动土作业前完成审批，未审批前不得擅自动土作业。2、该项工作如施工方案变更、二次动土、施工单位或动土作业人员变更时，应重新审批动土作业许可证（动土令）。
