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条形码9CM*3CM社会保险费缴费申报表（适用灵活就业人员）纳税人识别号：姓名：身份证件类型：身份证件号码：申报性质:*序号*社会保险经办机构*个人社保编号*参保费种*征收品目收目*费款所属日期起*费款所属日期止缴费基数*费率*本期应缴费额1234567891011*合计缴费档次是否允许银行自动捐款口允许口不允许缴费人声明本人已阅读相关社保费政策文件，确认以上申报信息准确无误。本人声明（口同意/口不同意）税务机关定期由本人授权银行按本表填列的缴费基数或选定缴费档次所对应的应缴费额，从本人账户中自动扣社会保险费款，自动扣款从年月开始。本人已知晓当社平工资或缴费档次对应的应缴费额调整时，本人的应缴费额按规定同期调整。缴费人（签章）：年月日*受理税务机关：受理人：*受理日期：年月日本表一式二份
