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第二类创新医疗器械特别审查申请表产品名称申请人名称申请人住所生产地址型号、规格结构及组成主要工作原理或者作用机理适用范围或者预期用途联系人：联系电话：传真：联系地址：e-mail：手机：申请资料：（可附页）备注：申请人如实填写利益相关方面的专家/单位信息，包括并不限于理化指标检测、生物性能试验、动物实验、临床试验、合作研究者、知识产权买卖方等，并明确申请回避的专家及理由。申请人（盖章）：法定代表人（签字）：申请日期：第二类创新医疗器械特别审查异议表提出人（可为单位或个人）工作单位联系方式第二类创新医疗器械特别审查异议相关信息产品名称申请人创新特别审查异议的理由单位签章或个人签字年月日注：提出人为单位的，由单位签章；提出人为个人的，由个人签字。上海市药品监督管理局综合和规划财务处2025年7月24日印发
