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附件3中医院职工抚慰金申报表单位分会姓名性别出生 年月政治面目人员性质职务、职称学历家庭住址家 庭 情 况姓名年龄与本人 关系工作单位申报内容我,年 月曰，因去世，特申请抚慰金。本人（或亲属）签字：年 月日分会意见单位党组织公章分会主席签字：年 月曰院工会 意见院工会公章工会主席签字：年 月曰
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