安阳市职工基本医疗保险个人账户返还申请表.docx

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表8:职工基本医疗保险个人账户返还申请表参保人基本情况姓名身份证件号码职工医保暂停时间居民医保参保时间银行名称银行账户开户行职工医保个人账户余额元，因，现申请返还医保个人账户余额。情况属实，由此产生的法律纠纷由本人（委托人）自行负责。联系电话：本人或委托人签字（指印）：年月日被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）姓名身份证件号码联系电话备注经办机构意见经办人：年月日（盖章）