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1、乳腺癌内分泌治疗的策略乳腺癌内分泌治疗的策略内分泌治疗内分泌治疗 vs. 化疗化疗内分泌内分泌化疗化疗作用机制作用机制改变机体内环境抑制肿瘤生长改变机体内环境抑制肿瘤生长阻断肿瘤复制以杀死肿瘤细胞阻断肿瘤复制以杀死肿瘤细胞对正常细胞的影响对正常细胞的影响对正常细胞影响小，副作用小对正常细胞影响小，副作用小对正常细胞有杀伤，副作用大对正常细胞有杀伤，副作用大疗效疗效起效时间起效时间相对较慢，相对较慢，1 1 个月起效个月起效相对较快，相对较快，12 周起效周起效缓解及获益率缓解及获益率6070 % (ER 和和 PR阳性阳性) )50-60 %缓解及获益期缓解及获益期缓解期长，缓解期长，1212
2、个月个月缓解期短，缓解期短，46个月个月毒性反应毒性反应轻微轻微较重较重生活质量生活质量较好较好较差较差治疗费用治疗费用治疗费用治疗费用较低较低, , 2000元元/ 月月较高，较高， 500014000 元元/ 3周周支持治疗支持治疗通常不需要通常不需要升白、止吐等支持治疗的费用升白、止吐等支持治疗的费用住院费用住院费用无无经常需要住院经常需要住院 无病存活无病存活复发转移复发转移 完全缓解完全缓解病变未控病变未控病变未控病变未控新辅助治疗新辅助治疗乳癌根治性手术乳癌根治性手术辅助治疗辅助治疗 一线解救治疗一线解救治疗巩固治疗巩固治疗二线解救治疗二线解救治疗三线解救治疗三线解救治疗解救内分泌
3、治疗药物的进步解救内分泌治疗药物的进步19701980一线一线他莫昔芬他莫昔芬二线二线甲地孕酮甲地孕酮三线三线雌激素雌激素1990一线一线他莫昔芬他莫昔芬二线二线甲地孕酮甲地孕酮三线三线第三代第三代AI一线一线他莫昔芬他莫昔芬二线二线甲地孕酮甲地孕酮三线三线第三代第三代AI2000 氟维司群氟维司群阿诺新阿诺新晚期转移性乳腺癌中晚期转移性乳腺癌中的疗效的疗效晚期乳腺癌三晚期乳腺癌三/ / 四线解救治疗四线解救治疗 TAM后，后，105名非甾体类芳香化酶抑制剂名非甾体类芳香化酶抑制剂 阿那曲唑和来曲唑治疗失败后，阿那曲唑和来曲唑治疗失败后， 序贯用阿诺新序贯用阿诺新25mg/25mg/天，作为三
4、线或四线解救治疗天，作为三线或四线解救治疗 有效率达有效率达 4.8%， 获益率达获益率达 15.2%； 中位中位 TTP为为 12.9个月个月 依西美坦（依西美坦（ 366 ） 甲地孕酮（甲地孕酮（403）有效率有效率 15.0% 12.4%中位中位 TTP 20.3 周周 16.6 周周中位中位 TTF 16.3 周周 15.7 周周中位获益时间中位获益时间 60.1 周周 49.1 周周中位生存期中位生存期 NR 123.4 周周 有显著统计学差异有显著统计学差异晚期乳腺癌二线解救治疗疗效晚期乳腺癌二线解救治疗疗效（期研究：期研究：N = 769 ） 二线治疗内脏转移患者的客观有效率二线
5、治疗内脏转移患者的客观有效率40302010050II期期肝肝, %, %肺肺, %, %百分比百分比144225111719期期一线晚期乳腺癌疗效一线晚期乳腺癌疗效 阿诺新阿诺新 三苯氧胺三苯氧胺 有效率有效率 46% 31% 无进展生存期无进展生存期 9.9月月 5.8月月 临床获益率临床获益率 67% 49% P值有显著性差异值有显著性差异（ 期研究：期研究：n = 382 ）FulvestrantFulvestrant（氟维司群）（氟维司群） 作为二线治疗的试验作为二线治疗的试验EFECT: Evaluation of Treatment Options Following AI Fa
6、ilure氟维司群维司群 肌注肌注 500mg d0 250mg d14，28 250mg 1/月月 (n=351)依西美坦依西美坦 25mg /天天(n=342)绝经后绝经后HR+，晚期乳腺癌，晚期乳腺癌，非甾体类非甾体类AI治疗失败治疗失败(N = 693)Gradishar W, et al. SABCS 2006. Abstract 12.TTPTTP：两组相似：两组相似Gradishar W, et al. SABCS 2006. Abstract 12.00.00.20.40.60.81.034219098412112861Proportion of PatientsProgres
7、sion Free MonthsNo. at RiskFulvestrantExemestane3691215182124273511959650251242000依西美坦依西美坦氟维司群氟维司群EFECT: 结论结论 针对非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失败的绝针对非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失败的绝经后受体阳性的晚期乳腺癌，依西美坦与氟经后受体阳性的晚期乳腺癌，依西美坦与氟维司群两个药物的疗效和安全性相似维司群两个药物的疗效和安全性相似依西美坦依西美坦(n=342)(n=342)氟维司群氟维司群 (n=351)(n=351)Odds Ratio (95% CI)P Value 总有效率总有效率6.
8、77.41.120 (0.578-2.186).7364 疗效持续疗效持续 时间时间13.59.8- 临床临床 获益率获益率31.532.21.035 (0.720-1.487).8534Gradishar W, et al. SABCS 2006. Abstract 12.依西美坦依西美坦前前依西美坦依西美坦1年年2月月依西美坦依西美坦1 1月月依西美坦依西美坦9 9月月01.5.17依西美坦前依西美坦前01.6.15依西美坦一月依西美坦一月01.7.29依西美坦二月依西美坦二月钙化钙化明显明显关节面关节面清晰清晰01.7.1001.9.301.10.902.4.2依西美坦前依西美坦前依西美
9、坦依西美坦2 2月月依西美坦依西美坦3 3月月依西美坦依西美坦9 9月月疗前疗前去势后一月用药前去势后一月用药前依西美坦一月依西美坦一月依西美坦三月依西美坦三月治疗前治疗前去势后一月去势后一月依西美坦一月依西美坦一月依西美坦三月依西美坦三月阿诺新前阿诺新前阿诺新阿诺新2个月个月阿诺新阿诺新8个月个月 内分泌治疗内分泌治疗 依西美坦治疗早晚对疗效影响依西美坦治疗早晚对疗效影响 治疗早晚治疗早晚 例数例数 有效率有效率 获益率获益率 获益时间获益时间 三线三线 241 7% 24.0% 8.5月月 二线二线 366 15% 37.4% 13.8月月 一线一线 182 46% 66.0% 10.0月
10、月原则原则 2：应尽早应用内分泌治疗：应尽早应用内分泌治疗依西美坦治疗早晚与疗效关系依西美坦治疗早晚与疗效关系 治疗早晚治疗早晚 例数例数 有效（有效（CR+PR） P值值 例数例数 % 一线治疗一线治疗 74 25 33.8 0.0197 二线治疗二线治疗 36 5 3.9 三线治疗三线治疗 35 4 11.4 四线治疗四线治疗 10 4 40.0 五线治疗五线治疗 6 3 50.0 六线治疗六线治疗 5 1 20.0 七线治疗七线治疗 2 0 0 资料不全资料不全 3 2 66.7 合计合计 171 44 25.7 94 1718.1 2007 NCCN 治疗指南（治疗指南（ 晚期乳腺癌晚
11、期乳腺癌 ）晚期乳腺癌（晚期乳腺癌（ IVIV期、转移复发）期、转移复发）受体阳性受体阳性仅有软组织、骨转移，仅有软组织、骨转移，或没有症状的内脏转移或没有症状的内脏转移一年内曾用一年内曾用TAMTAM二线内分泌治疗二线内分泌治疗未用或停用未用或停用TAM一年以上一年以上绝经后绝经后绝经前绝经前 AI 或或TAM（去势（去势 + AI）或）或TAM恶化恶化连续使用连续使用 3 3 种内分泌治疗均失败、种内分泌治疗均失败、或出现有症状的内脏转移或出现有症状的内脏转移化疗化疗受体阴性受体阴性或有症状的内脏转移或有症状的内脏转移或激素治疗无反应或激素治疗无反应用用过过辅辅助助TAM未未用用辅辅助助T
12、AM8%23%TAM 解救解救来曲唑解救来曲唑解救29%31%Mourdsen H, et al. J Clin Oncol ,2001, 19:2596-06原则原则 3：排除：排除“既往既往”，选择解救用，选择解救用药药1.不用既往辅助治疗用过药物不用既往辅助治疗用过药物2.2.不用既往解救治疗未控的药物不用既往解救治疗未控的药物3.3.不用既往解救一度有效，继用无效药物不用既往解救一度有效，继用无效药物4.4.既往有效，因既往有效，因 TTF TTF 停药，可考虑再用停药，可考虑再用5.5.解救治疗时，首选既往从未用过的药物解救治疗时，首选既往从未用过的药物6.6.珍惜每种药物珍惜每种药
13、物, ,用足剂量用足剂量, ,争取最好疗效争取最好疗效CRPR 6月SDPD100 80 60 40 20 00 12 24 36 48 60月生存率(%)P0.00010 12 24 36100 80 60 40 20 0月P0.0003TAM一线内分泌治疗一线内分泌治疗AG二线内分泌治疗二线内分泌治疗J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997生存率(%) 即使即使 SD 病人，病人， 如果反应不大，如果反应不大， 生活质量可以，生活质量可以， 没有超过最大耐受剂量，没有超过最大耐受剂量， 也也1986.10.22 疗前疗前1
14、987.1.24 AG 3月月宋三泰宋三泰. .乳癌内分泌治疗应该注意的几个问题，乳癌内分泌治疗应该注意的几个问题， 中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，19971997，1717（2 2）：）：70-270-2原则原则 5：对：对ER（-）者，可严格遵循）者，可严格遵循GCP规范规范试用内分泌治疗试用内分泌治疗 无病存活无病存活复发转移复发转移 完全缓解完全缓解病变未控病变未控病变未控病变未控新辅助治疗新辅助治疗乳癌根治性手术乳癌根治性手术辅助治疗辅助治疗 一线解救治疗一线解救治疗巩固治疗巩固治疗二线解救治疗二线解救治疗三线解救治疗三线解救治疗 无病存活无病存活复发转移复发转移 完全缓解完全
15、缓解病变未控病变未控病变未控病变未控新辅助治疗新辅助治疗乳癌根治性手术乳癌根治性手术辅助治疗辅助治疗 一线解救治疗一线解救治疗巩固治疗巩固治疗二线解救治疗二线解救治疗三线解救治疗三线解救治疗已有大型已有大型AI临床试验汇总临床试验汇总来曲唑来曲唑阿那曲唑阿那曲唑依西美坦依西美坦0 04 48 8121216160 02 23 35 58 81010初始初始转换或转换或序贯序贯后续强化后续强化（年）（年）ATACABCSG 6aIES031B 33ABCSG-8ARNO95TEAM年复发率年复发率(%)BIG1-98 BIG1-98 MA17B 142-3 年年2-3 年治疗研究年治疗研究诊断诊
16、断研究开始研究开始共共5年的内分泌治疗年的内分泌治疗IES 031：研究设计：研究设计Coombes, ASCO 2006.56 个月中位随访期个月中位随访期 超过超过 99% 的患者完成了治疗的患者完成了治疗超过超过2年的治疗后随访年的治疗后随访End oftreatment0102030405060708090100012345Time since randomization (years)% surviving disease freeITT人群：意向治疗人群人群：意向治疗人群354 events2352 at risk454 events2372 at riskCoombes, ASCO 2006.阿诺新阿诺新三苯氧胺三苯氧胺IES 031结果：无病生存期结果：无病生存期DFS随访随访5年年，阿诺新，阿诺新比他莫西芬降低比他莫西芬降低24%的疾病风险！的疾病风险！End oftreatment0102030405060708090100012345Time since randomization (years)Women alive (%)Coombes, ASCO 2006.
