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1、中华人民共和国残疾评定表.县（自治区、直辖市）（地）（市、区）编号申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1.1级2.二级3.三级4.四级1 .遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明2 .白内障6.视神经病变10.外伤3 .青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒4 .沙眼8.屈光不正12.其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1.级2.二级3.三级4.四级L遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息3唳声和坍得警染!我血症14：4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害2.听力残疾测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失I1.9
2、0dBHL2.80dBHL3.60dBHL4.40dBHL5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能八HdBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3.言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1 .唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫2 .脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20.Co中毒3 .新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊微侧索硬化21.其他4 .早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明5 .腭裂【1.喉、舌疾病术后17.产伤6 .智力低下12.听力障碍18.孤独症障碍类别：1.失语2.运动性构音障
3、碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：L10%2.25%3.45%4.65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他4.肢体残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交通事故19.中毒2发育畸形8.肿瘤14.脊筋损伤20.其他3侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明4 .其他先天性或发育障碍,0地方病16.其他外伤5 .脊髓灰质炎U.脊髓疾病
4、17.结核性感染6,脑血管疾病K.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：L四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上牌和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同
5、部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足附跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级I遗传7.发育畸形好“川,“13.其他外伤2.脑疾病8.营养不良-士，-L-14.中毒与过敏反应3 .内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害
6、.i人一c上-Ii15.不良社会文化因素4 .惊厥性疾病10.产伤16.其他5 .新生儿窒息II.工伤.n17.原因不明6.早产、低体重和过期产12.交通事故发展商（0-6岁L25极重度2.26-39重度3.4054中度4.5575轻度智商（7岁以上）：l.20极重度2.2034重度3.3549中度4.50-69轻度适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷6.精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1 .痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍2 .其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症3 .使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫4 .精神分裂症9.神经症性障碍14.其他5 .妄想性障碍IO.行为综合征15.原因不明WHoDASII分值：级别：1.一级,2116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分评定意见：残疾类别：指定医院评定结果残疾等级：评定医师：医院公章年月日初审意见：审核意见：县（市、区）市（地）级级残联初初审人：残联审核批审核人：审意见盖章准意见年月日盖章年月日备注
