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1、康复科腰椎间盘突出症诊疗常规【概述】腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以L4-L5、L5-S1间隙发病率最高，约占90%-96%,多个腰椎间盘同时发病者仅占15%-22%。【诊断要点】1 .症状大多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史，以后腰痛可缓解，而下肢痛明显，或两者同时存在。腹压增高时下肢痛加剧，疼痛严重时患者可卧床不起、翻身困难。较多患者疼痛可反复发作，并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长，且发作间隔时间缩短。同时可伴有小腿麻木感。突出物大且为中央型时可出现双侧下肢痛。2 .体征(1)腰椎
2、曲度异常：表现为腰椎生理曲度减小或消失，或有侧弯畸形。反侧凸的强制动作加重下肢痛症状。(2)腰部活动受限：前屈或向患侧侧屈活动明显受限，强制活动时可加重疼痛症状。(3)压痛与放射痛：深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时，局部有明显疼痛并可伴有放射性痛。(4)直腿抬高试验和/或加强试验阳性：直腿抬高60以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待疼痛消失，再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。(5)股神经牵拉试验阳性，提示L2-4神经张力增加。(6)运动和感觉异常：坐骨神经受累时，腓肠肌张力减低，足胸背伸肌力减弱；病程较长者，常
3、有足背肌萎缩；股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。皮肤感觉在初期为感觉过敏，以后为迟钝或消失。改变区域与受累神经根相关。(7)腱反射改变：L5-Sl神经根受压时，跟腱反射迟钝或消失；L3-4神经根受压时，膝反射迟钝或消失。3 .影像学检查(I)X线平片：腰椎生理曲度消失，腰椎侧弯。部分患者可见某一或更多节段腰椎间隙前窄后宽。大多数患者伴有脊柱退行性改变。同时可除外局部结核、肿瘤等导致腰舐神经痛的骨病。(2)CT：可见椎间盘髓核向后、侧方突出，压迫硬膜囊或神经根。同时可显示是否有椎管及侧隐窝狭窄等情况。(3)MR1：可显示椎间盘髓核突出及压迫硬膜囊或神经根等情况。同时可鉴别有无马尾肿瘤、椎
4、管狭窄等其他疾病。注意：无论何种影像学检查，均必须结合病史、症状和体征方能作出最后诊断。4 .肌电图检查若患者存在脊神经根损害时，肌电图检查可协助定位诊断和鉴别诊断。【康复评定】1 .临床评定如上所述，目的是明确诊断。2 .疼痛评定主要可采用目测类比法(VAS)、简化MCGiII疼痛问卷和压力测痛法等评定方法。3 .运动功能评定包括对患者的姿势、有无脊柱侧弯和骨盆不对称、腰椎和下肢关节活动范围(Ro盼、腹肌、背肌及下肢肌力、肌张力、步态、体能等项目进行评定。4 .ADL评定即对各种日常生活活动能力(包括翻身、起坐、站立、行走和弯腰等实用功能)进行评定。对那些疼痛反复发作、严重影响生活和工作者，
5、更需要进行该项评定，以便指导康复治疗。5 .职业评定详细了解患者的职业，特别是职业性质，如有无长期坐位作业、转身活动作业、高负荷作业等。6 .心理学评定若患者长期腰痛达6月以上，应考虑进行心理学方面的评定。7 .其他了解患者外伤史、业余爱好和性格特征等。【康复治疗】1 .制动急性期宜制动，睡硬板床2-3周，减少病变部位的活动，以利于减轻局部的炎性反应、消退突出部位的椎间盘水肿及还纳突出物。绝对卧床时间一般不宜超过1周。也可采用腰围固定腰部，以减少腰椎的活动。2 .物理治疗(1)腰椎牵引：一般认为有神经根刺激症状时即为适应证。可于急性期开始应用。牵引重量一般从自身体重的60%开始，渐增到相当于自
6、身体重或增减10%左右，20-3Onlin/次,1次/d。一般认为采用屈微屈膝、放松腰大肌的姿势牵引较为合理。(2)电疗法D超短波疗法：腰腹部对置和/或腰与患侧小腿后并置，无热量，1Onlin/次，1次/d。2)调制中频电疗法：电极并置于下腰部，止痛处方，20min次，1次/d。3)立体动态干扰电疗法：将两个星形电极置于下腰部两侧，差频90-100Hz,O-IOOHz,各IOInin,感觉阈，1次/d。4)微波疗法：圆形辐射器于下腰部，50-100%15min次，1次d,20次为1疗程。(3)超声波疗法：下腰部及患肢后侧，接触移动法，1.0-L5Wcm2,15-2Onlin/次，1次/do(4
7、)磁疗法：腰部部及沿坐骨神经走行，旋磁法、贴敷法均可选用。(5)温热疗法：红外线、蜡疗于腰部及患侧下肢后侧，20-3OnIin/次，1次d,20次为1疗程，多用于慢性期。(6)手法治疗：其顺序及手法选择有很多不同。一般常用的方法为：患者俯卧位，治疗师于局部采用揉、滚、推、一指禅推、拔、穴位点按、掌压、下肢牵拉与拔伸、侧扳等手法，手法先轻而缓，后重而快，最后又用轻手法结束。15-2Omin/次，1次d,20次为1疗程。(7)运动疗法D脊柱柔韧性训练：患者坐位，保持骨盆不动，放松腰背肌肉作腰椎屈、伸、左右侧弯及左右旋转运动。运动速度平稳缓慢，幅度逐渐增大，避免引起疼痛感觉。2)腰背肌和腹肌肌力训练
8、:疼痛症状初步消退后宜尽早开始卧位腰背肌和腹肌肌力训练,此时宜作腰背肌和腹肌的等长收缩训练，或以恢复生理曲度为终止点的动力性训练，避免腰椎过屈或过伸的动作。症状进一步好转时，再作进一步的腰背肌和腹肌训练，原则上腰背肌和腹肌同时训练，以求脊柱前后肌力平衡且同时增强肌力，但具体应根据腰椎曲度、躯骨前倾角大小及腰背肌、腹肌肌力比值大小而有所偏重。运动训练应每天进行，至少持续3个月以后适当进行巩固性训练。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的训练。具体的训练方法如下：腰背肌肌力训练：挺胸：仰卧位，双肘支撑床面，抬起胸部和肩部；“拱桥式”：仰卧位，双腿屈曲，抬起臀部同时挺胸挺腰，犹如“拱桥”；上背伸肌训练：俯卧位，先将头抬起，然后上身和头部抬起，保持5T0s;燕飞式：俯卧位，腹下垫枕，使身体呈“燕飞”状，两手和上臂后伸，躯干和下肢均同时用力后伸，两膝伸直，使头与下肢形成一水平线，保持5-lOs。上述每一动作重复10次，开始时重复次数宜少，以后酌情渐增。每日至少进行1-2次。腹肌训练：抬头：仰卧位，双上肢平伸，上身和头部抬起，使背部离床；下肢抬起：仰卧位，下肢并拢，抬起双下肢离开床面。以上姿势维持4T0s,重复4T0次。3 .药物治疗可口服各种止痛药物，以减轻疼痛；对局部有明确痛点者，可进行局部封闭治疗；疼痛严重者，也可用舐管、硬膜外封闭治疗。保守治疗三周无效者手术治疗。
