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1、康复科颈椎病诊疗常规【概述】颈椎病是由于颈椎和/或颈椎间盘的退行性病变，累及周围组织而引起的一系列症状。颈椎病发病率高。颈椎间盘退行性改变、慢性劳损、颈椎先天性畸形、发育性椎管狭窄、不适当的治疗和锻炼、急性和陈旧性损伤等是其发病原因。一般病程进展缓慢，按受累组织不同，可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型等。治疗以非手术治疗为主，其中康复治疗是最重要的治疗手段之一。【诊断要点】1.神经根型颈椎病(1)症状：可有颈部僵硬不适、活动受限，头、枕、颈、肩、臂部疼捕，手臂串麻等症状。(2)体征：颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛下角等部位存在压痛点；压顶试验、臂丛牵拉试验、低头试验
2、和仰头试验、旋转挤压试验等检查阳性；上肢皮肤感觉异常；腱反射增强或减弱；重者可见手部肌肉萎缩。(3)影像学检查：X线平片可见生理曲度消失或反张、椎体前后缘增生、钩椎关节增生、小关节增生、椎间隙狭窄、椎间孔狭窄、前纵韧带钙化、项韧带钙化等表现。怀疑有后纵韧带钙化或颈椎间盘突出时可相应进行X线断层、CT或MRI检查。2 .脊髓型颈椎病(1)症状：常表现为下肢无力、酸胀、小腿发紧、抬腿困难、步态笨拙、下肢与上肢麻木、束胸感、束腰感、手足颤抖等；症状多从下肢开始，逐渐发展到上肢。严重者可出现小便失控，单瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫(均为痉挛性瘫痪)等。症状复杂，可因脊髓受压的部位和程度而不同。(2)
3、体征：可因脊髓受压的部位和程度不同相应出现腱反射异常、生理反射减弱、病理反射阳性等不同体征，如：上、下肢肌肉紧张；肱二头肌、三头肌腱反射亢进或减弱(前者为上颈段病变的表现，后者为下颈段病变的表现)；膝、跟腱反射亢进，腹壁反射、提睾反射减弱或消失；Hoffmann征、BabinSki征等病理反射阳性；嵌阵挛、踝阵挛阳性；屈颈、伸颈试验阳性。并可出现相应节段水平的感觉异常等。(3)影像学检查：X线平片可见椎管狭窄(椎管矢状径与椎体矢状径之比值小于0.75)、颈椎后缘增生、椎间隙狭窄等表现。MRI检查可见硬膜囊或脊髓受压、变形、颈椎曲度异常、椎体后缘增生以及椎间盘膨出、突出、脱出等表现，少数T2wl
4、像可见脊髓内高信号(说明脊髓有局灶性缺血或水肿)、黄韧带肥厚等改变。3 .椎动脉型颈椎病(1)症状：可有发作性眩晕(可伴有恶心、呕吐)、耳鸣、耳聋等椎-基底动脉供血不足的症状，特点是症状的出现与消失多与头部位置有关。(2)体征：颈椎旋转试验可阳性，低头、仰头试验也可诱发眩晕。(3)影像学检查：X线平片可见钩椎关节增生、小关节增生并向前突入椎间孔内。椎动脉造影时，72%-85%的患者存在椎动脉弯曲、扭转等表现。(4)脑血流图检查：转颈或低、仰头时枕乳导联的波幅低于正常。(5)彩色多普勒超声(TCD)：观察椎动脉、基地动脉和颈内动脉的血液流速和管壁情况。4 .交感神经型颈椎病(1)症状：可有偏头痛
5、、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、心前区疼痛、血压不稳、手肿、手麻、怕凉、视物模糊、易疲劳、失眠等自主神经功能紊乱的症状，各患者表现不一。(2)体征：可有心率过速、过缓，血压高低不稳等体征，低头和仰头试验可诱发症状产生或加重。(3)影像学检查：X线平片可见颈椎退行性改变的影像学表现。5 .混合型颈椎病同时存在以上两型的症状和体征。【康复评定】L关节活动度及相关肢体的运动功能评定如颈部关节活动度测量、上、下肢肌力评定(包括握力)、肢体周径测量等。2.脊髓型颈椎病的专项评定量表不同类型的颈椎病，功能评定方法不同。脊髓型颈椎病的功能评定报导较多，也较成熟。其评定方法有日本骨科学会脊髓功能评定(JOA评
6、分法)(见表IT)等。表IT改良JOA评分法项目功能状态评分不能写字0上肢功能字迹不能识别1只能写大写字母2笔迹变形3正常4项目功能状态评分不能行走O平地行走需手杖或支撑物1下肢功能上下楼梯时需手杖或支撑物2无手杖或支撑物可以行走，但笨拙3正常4明显感觉缺失O轻度感觉缺失1感觉（上下肢、躯干各2分，共6分）正常2完全尿潴留O严重排尿困难，费力、淋漓1膀胱功能轻度障碍，尿频、尿踌躇2正常3【康复治疗】1.物理治疗（1）颈椎牵引疗法1）目的：解除颈肌痉挛；恢复颈椎椎间关节的正常列线；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻颈椎间盘内压力，有利于膨出的椎间盘回缩以及外突的椎间盘回纳；改
7、变扭曲椎动脉与钩状突之间的关系，以减少在颈椎活动中可能发生的刺激等。2）方法：常用枕颌带牵引法，患者取坐位或卧位，以坐位多用。角度：颈椎屈曲，牵引角度小时，最大应力位置靠近颈椎上段；牵引角度增大时，最大应力位置下移，因此应根据X线片所明确的病变部位来选择牵引角度。同时参考患者舒适感调整角度。一般上颈段病变宜采用0-15屈曲位，下颈段病变宜采用20-30。屈曲位。由于臂丛均由下颈段脊神经组成，因此对神经根型颈椎病多采用15-20屈曲位。时间：一般10-30Inin/次，年老体弱者时间可短些，年轻力壮者时间可长些。1次/d。牵引重量：以逐渐增加为好。开始重量为体重的7%T0%,以后逐次增加l-2k
8、g,体质健壮者最大不得超过14T5kg方式：多数用连续牵引法，也可采用间歇牵引法，间歇与牵引的时间比例为3：1或4：1,但在间歇时重量不应回复至0。禁忌证：颈椎及周围组织结核、肿瘤等疾病，脊髓受压严重，牵引后症状加重者禁用；神经根型和交感型急性期、颈椎失稳症、脊髓型硬膜受压或脊髓轻度受压暂时不用或慎用。注意事项：是否需要牵引以及牵引剂量应按病情决定。牵引过程中要了解患者反应，如有不适或症状加重应及时停止治疗，寻找原因或更改治疗。对脊髓型颈椎病用颈椎牵引治疗应慎重。（2）电疗法1）直流电离子导入疗法：选用药物（冰醋酸、维生素B1、维生素BI2、碘等药物或乌头、川茸等中药）浸湿衬垫置于颈后，按药物
9、性能接阳极或阴极，另一电极置于患侧前臂（如双臂均有症状，可两前臂隔日交替进行），每次通电20Inin,1次d,15-20次为一疗程。适用于各型颈椎病，尤其适用于神经根型有手麻症状的患者。2）低频调制中频电疗法：多以2000-800OHZ的中频电为教频，用不同波型（方波、正弦波、三角波等）、频率为10-200HZ的低频电为调制波，调制的方式用连调、断调、变调、问调，以不同频率、不同方式进行组合，编成不同处方。使用时按不同病情选择处方，电极放置方法同直流电疗法或置于颈椎两侧（此法多用于推动脉型和交感神经型），10-3Omin/次，1次d,15-20次为一疗程。适用于各种类型颈椎病。对有肩臂捕的患者
10、配合超短波效果更好。3）超短波或短波疗法：超短波或短波治疗机，一对中号电极分别置于颈后和患肢前臂伸侧，急性期用无热量，12-15Inin/次；慢性期用微热量，15-2OnIin/次，1次d,12T5次为一疗程，多用于急性神经根型和脊髓型的患者。4）高压交变电场疗法：用9kV或30kV的高压电场，患者坐在板状电极上，脚踏绝缘垫，30min次；用9kV者可同时用滚动电极在颈后、领区或患区滚动5-8min,1次d,15-20次为一疗程。用于各种类型颈椎病，以治疗交感神经型效果为佳。5）中药电熨疗法：用装有活血化瘀的中药（粗末）袋蒸湿，作为电极衬垫，置于颈、肩、臂部，两极对置或并置，接低中频电流，20
11、-3OnIin/次，1次d,15-20次为一疗程。主要适用于神经根型颈椎病。6）温热低频电疗法：正电极置于颈后，两个负电极置于双侧冈上窝或双侧肩胛区，按病情选取止痛或按摩处方，感觉阈，2OnIin/次，15-20次为一疗程。（3）超声波疗法：用800-100OkHZ的超声波治疗机，输出功率0.6-lW/cm2,声头在颈后、冈上窝、肩胛区移动，8T5min次，1次d,15次一疗程，也可按不同病情选择药物（如维生素B1、维生素BI2、氢化可的松、双氯芬酸等药物）进行透入疗法。超声波治疗可用于各型颈椎病，对脊髓型颈椎病效果较好。药物透入治疗前，最好先进行直流电药物（用与超声波同类药物)导入，这样效果
12、更好。(4)其他物理因子治疗：物理因子治疗颈椎病的方法很多，上列是目前常用的方法，除此之外，还有各种热疗，如红外线、蜡疗等。近年来还有用高压氧疗法、热磁振疗法等。(5)手法治疗：手法治疗是以颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，通过操作者的双手对颈椎及颈椎小关节用推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。手法治疗派系较多，目前常用的手法有关节松动术等。注意，无论采用何种手法，均必须轻柔，避免加重症状或产生损伤。(6)运动疗法：适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。适当的运动疗法对预防该病的发生也有很好的作用。1)目的：可
13、增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，减少对神经根的刺激，改善颈椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减轻肌肉痉挛，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而可巩固疗效、减少复发。2)常用方法：徒手操、棍操、哑铃操等。有条件时也可用器械训练。3)注意事项：脊髓型颈椎病患者行运动疗法时应避免颈过伸、过屈及旋转的动作，以避免脊髓损伤。2 .中医治疗(1)按摩、推拿、正骨疗法：可用于各种类型的颈椎病，其作用是疏通脉络、减轻疼痛和肢体麻木，缓解肌肉紧张与痉挛，增大椎间隙与扩大椎间孔，整复滑膜嵌顿和小关节半脱位，改善关节活动范围，松解神经根粘连等。注意，采用按摩、推拿、正骨疗法时切勿用力扳动颈部
14、。(2)针灸疗法：主要作用是止痛、调节神经功能，解除肌肉和血管痉挛，改善局部血液循环，增加局部营养，防止肌肉萎缩，促进功能恢复。取穴可根据循经取穴的原则，常用的穴位有绝骨、后溪等。(3)其他传统疗法：火罐、药枕、中药外敷等。3 .药物治疗(1)缓解肌肉紧张：采用氯美扎酮0.2g,2次/d或每晚一次。(2)止痛消炎:用一跺美辛栓50mg或LOmg,肛内每晚一次，同时口服艾司哇仑Img,具有较好的止痛作用(如有高血压者慎用)。也可用强筋松、布洛芬、双氯芬酸等止痛药。(3)营养神经：用维生素BlloOmg和维生素B12注射液250g肌肉注射。1次/d,20次一疗程，或口服维生素Bl和BI2、弥可保等
15、。(4)扩张血管和改善血管功能：可用地巴哇、维生素C、维生素E等。(5)调节自主神经功能：采用谷维素10-20mg,3次/d。(6)中药：如天麻片、颈复康、根痛平冲剂等有活血化瘀、散风祛湿、舒筋止痛等作用。4 .手术治疗(1)手术指征：脊髓型颈椎病脊髓受压或/和脊髓症状明显者，宜及早手术治疗。其他各型颈椎病如果症状严重且反复发作，非手术治疗无效者应考虑手术治疗。(2)术后康复：术前配备好颈围，术后症状稳定后可戴上颈围下床活动，同时可做肢体远端的运动。一般颈围固定6-8周，去除颈围后可做头颈部活动，活动量按手术方式、范围决定。如切口有炎性反应可进行局部紫外线和亳米波治疗;手术局部有粘连可做等中频电疗、超声波、蜡疗等治疗。5 .健康教育由于不良姿势可诱发颈椎病症状出现或使症状加重，故对患者进行日常生活活动的指导是很重要的。(1)枕头与睡眠姿势：枕头要合适，采用圆形枕头或前面高后面稍低弧形的枕头。枕头高度按颈长短决定，一般为12T5cm,枕芯软硬度以舒适为准。枕头应置于颈后，保持头部轻度后仰的姿势，使符合颈椎的生理曲度。侧卧时枕头应与肩同高，保持头与颈在一个水平面上，这样可使颈肩部肌肉放松。睡眠时不要将手放在头顶，以避免影响上肢血液循环。(2)工作姿势：坐位工作应尽量
