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1、临床营养不良的类型 Marasmus-能量缺乏 Kwashiorkor-蛋白质缺乏 Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏 Micronutrient deficiencies-微营养素缺乏Marasmus-能量缺乏l体重/身高低l脂肪储存减少l肌肉组织萎缩l血浆蛋白正常Kwashiorkor-蛋白质缺乏l 内脏蛋白丢失l 脂肪储存正常 l 低蛋白血症 l 水肿蛋白质能量缺乏(PEM)l 体重下降 l 虚弱l 低蛋白血症l 水肿微营养素缺乏微营养素缺乏维生素缺乏 水溶性、脂溶性微量元素缺乏Mc Whriter et al BMJ 1994严重严重中等中
2、等轻度轻度01020304050手术患者手术患者内科患者内科患者呼吸系患者呼吸系患者骨科手术骨科手术老年患者老年患者营养不良发生率营养不良发生率 (%)43%39%45%46%27%0 10 % 0 10 % 安全区安全区10 15 % 10 15 % 风险区风险区 考虑人工营养治疗考虑人工营养治疗20 25 % 20 25 % 危险区危险区 必须营养治疗必须营养治疗30 35 % 30 35 % 恶液质导致死亡恶液质导致死亡危险危险 立即营养治疗立即营养治疗营养不良营养不良营养不良的后果(Effects of Malnutrition)临床营养不良导致的后果临床营养不良导致的后果l 营养不良
3、还可以导致：并发症增多 康复期延长 住院期延长死亡率增高 医疗费用增加营养不良的后果(Effects of Malnutrition)问题不在于是否需要营养支持，而在于如何进行营养支持。营养风险（定义）： 因疾病或手术、创伤造成的急性或潜在的营养状况受损，营养支持对这类患者能带来更好的临床结局。营养风险筛查的目的: 发现有风险的患者, 制定营养支持计划。营养风险与筛查营养风险与筛查营养风险筛查（营养风险筛查（NRS 2002）的第一步）的第一步 筛查项目筛查项目是是否否1 1 BMI BMI（体重（体重/ /身高身高2 2）20 ?5%或前一周饮食正常需求的50-75%2分中度2个月内体重丢失
4、5%或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%3分重度1个月内体重丢失 5%或BMI10）营养状况营养状况疾病严重程度（营养需求增加程度）疾病严重程度（营养需求增加程度）总分3分，需制定营养支持计划营养状况评分分+疾病严重程度分=总分 年龄大于等于70岁 +1分 = 总分 营养治疗决策流程营养治疗决策流程ASPEN Guideline 2002ASPEN Guideline 2002（美国肠外与肠内营养学会）（美国肠外与肠内营养学会）SENT对于胃肠道功能不对于胃肠道功能不全的患者采用序贯全的患者采用序贯肠内营养治疗肠内营养治疗金标准：金标准：胃肠道功能状胃肠道功能
5、状态决定肠内营态决定肠内营养配方的选择养配方的选择制 剂 的 选 择短肽和氨基酸为双氮原分子形式，无需消化，直接吸收。适用于肠蠕动恢复初期，消化道功能减弱者整蛋白型的肠内营养制剂，适用于胃肠道恢复期全营养制剂，含6种膳食纤维，能改善肠道结构和功能，减少腹泻和便秘，保护肠道屏障作用肠内营养与肠外营养的定义 肠内营养（EN）：指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。 肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重症患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢
6、复改善胃肠道肿瘤患者的免疫功能，降低感染率加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌黎介寿黎介寿, 中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.肠内营养维持肠黏膜细胞维持肠黏膜细胞的正常结构的正常结构有助于肠道细胞有助于肠道细胞正常分泌正常分泌IgAIgA刺激胃酸及蛋刺激胃酸及蛋白酶分泌白酶分泌维持肠道固有菌维持肠道固有菌丛的正常生长丛的正常生长肠内营养的优越性：“四屏障学说”张崇广张崇广, 中国现代医学杂志中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.肠内营养的选择指征只要肠道功能存在 ,并且可以安全使用时 ,首选肠内营养支持途径。为了患者的最佳治疗效
7、果 ，EN 必须作为治疗方案的一部分，需要时EN需和PN联合应用 。1、黎介寿、黎介寿. 肠外与肠内营养肠外与肠内营养. 2003,10(3):129-130.2、KirbyDF, Teran JC. Castrointest Endose Clin N Am,1998,8(3):623-643.肠内营养的时机 进入进入ICU患者患者2448小时开始行肠内营养。小时开始行肠内营养。肠内营养肠内营养管道选择管道选择 类型类型材质材质长度长度管径管径留置时间留置时间一次性胃管硅 胶 125cm 5.3mm7天鼻胃管聚氨酯110cm 3.3mm42天螺旋胃管 聚氨酯145cm 2.0mm42天 各种
8、喂养管 + + 肠内输液泵 + + 泵管肠内营养输入途径肠内营养输入途径 1.口服途径 2.经鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管 鼻十二指肠或鼻空肠营养管 3.剖腹胃/空肠造口途径 4.经皮内镜辅助胃/空肠造口途径 ICU病人必需使用鼻肠管或者鼻空肠管进行肠内营养，除非不能耐受经胃喂养。鼻肠管置管方法鼻肠管置管方法 1.盲视法 2.螺旋法 3.X线法 4.内镜法肠内营养置管深度肠内营养置管深度 1.鼻胃管留置深度：5565cm 2.鼻肠管留置深度：105110cm肠内营养确定导管方法肠内营养确定导管方法 传统方法：1.抽吸胃内容物 2.听气过水声 3.PH值测定 金标准：胸部X线测定肠内营养鼻饲
9、药物的注意事项肠内营养鼻饲药物的注意事项 1.咨询：相互作用、合适剂量、堵管风险。 2.稀释药物及冲管只能用水。 3.每次只能给一种药物。 4.不能在肠内营养液中加药。 5.与肠内营养间隔30分钟，才能给药。 6.尽可能以液体形式给药。 7.混悬液或乳剂使用前应充分摇匀 8.不能鼻饲药物：缓释、控释片、胶囊、肠溶剂型、双层糖衣片。肠内营养输注管理肠内营养输注管理方法优点缺点适应症一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口患者间歇性重力滴注操作简单有较多活动时间胃肠道并发症多适用于鼻饲喂养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空肠造口的患者肠内营养输注计划肠
10、内营养输注计划 根据喂养总量及患者肠道耐受性 遵循循序渐进的原则 1.起始速度20-25ml/h 2.4-8h增加至50ml/h 3.2-3天后增加至80-100ml/h肠内营养安全运动肠内营养安全运动 1.无菌技术 2.肠内营养标识 3.床头抬高30度 4.合适的患者、配方和管道 5.导管连接，标准连接非常总要（核对）肠内营养耐受性评估肠内营养耐受性评估 1.传统方法：胃残余量、腹胀、腹泻、腹痛、肛门停止排便排气。 2.胃肠节段的收缩性。 3.腹内压测定： 腹内压的监测对指导危重病人早期肠内营养有重要意义。 当IAP15mmHg,暂停肠内营养。肠内营养耐受性评估肠内营养耐受性评估 经胃内喂养
11、，经胃内喂养，4-6h测定胃残留量（测定胃残留量（GRV） GRV200ml,可维持原速度 GRV100ml,可增加输注速度20ml/h GRV200ml,应暂停输注或者降低输注速度(减输液速度一半) （应用中更多注重于GRV的变化趋势及其动态评价）肠内营养实施流程肠内营养实施流程 1.床头抬高30-40度。 2.营养液现配现用，24小时更换管道。 3.使用专用的营养输注泵，12-24持续输注。 4.操作前及鼻饲后用20-30ml温水冲洗管道，空肠及螺旋管使用中6小时冲管一次。 5.经鼻胃管喂养，48h内每4h测定胃残余量，48h后每6-8h测定胃残余量。肠内营养中护士的责任肠内营养中护士的责
12、任 1.对营养治疗过程中的护理工作进行监测。 2.对营养治疗的输入设备的护理进行监测。 3.对病人家属以及其他护士进行宣教并提供咨询。 4.及时发现或避免并发症的发生。 5.观察营养治疗是否达到预期的目的。肠 内 营 养 的 适 应 症1.吞咽和咀嚼困难2.意识障碍或昏迷3.消化道瘘4.短肠综合征5.炎性肠道疾病6.急性胰腺炎7.高分解代谢状态8.慢性消耗性疾病9.纠正和预防手术前后营养不良10. 特殊疾病肠 内 营 养 禁 忌 症麻痹性和机械性肠梗阻消化道活动性出血严重腹泻休克严重肠道感染吸收不良者应慎用肠内营养喂养不足的原因分析肠内营养喂养不足的原因分析 1.延迟喂养 2.导管移位堵塞 3
13、.自行拔管 4.不当的护理措施 5.胃肠不耐受肠 内 营 养 并 发 症 的 处 理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃胃 肠肠 道道 并并 发发 症症 - 腹腹 泻泻与管饲喂养有关原因1.应用含纤维配方2.灌注速度由低到高3.卫生规范的操作4.尽可能用等渗配方5.应用水解程度更高的配方6.应用不含乳糖的配方7.应用低脂配方8.延缓胃排空9.将配方稍加温胃胃 肠肠 道道 并并 发发 症症 - 腹腹 泻泻 的的 处处 理理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳
14、水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃胃 肠肠 道道 并并 发发 症症 - 腹腹 泻泻与管饲喂养无关原因1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等1. 停用可能会引起腹泻的药物2. 应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。3. 必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养胃胃 肠肠 道道 并并 发发 症症 - 腹腹 泻泻 的的 处处 理理1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用
15、引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等原因1. 冲洗不够2. 喂养管口径过小，不适 合该营养液浓度3. 经常给予不适当的药物喂养管堵塞机械并发症机械并发症- -喂养管堵塞喂养管堵塞喂喂 养养 管管 堵堵 塞塞 处处 理理 原原 则则1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物1. 每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗。2. 使用专用喂养泵持续匀速输注。3. 尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。取半卧位滴注肠内营养液。每次输注营养液前及期间，每间隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量200ml，应暂停输注。若病人出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应疑发生误吸，要立即停止输注，吸出气管内误吸物。
