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1、医院感染诊断标准预防措施标本采集医院感染定义 医院感染：医院感染：是指住院病人在医院内获得是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。也属医院感染。 下列情况属于医院感染 1 1、无明确潜伏期的感染，规定无明确潜伏期的感染，规定入院入院4848小时后小时后发生发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入的感染为医院感染；有明确潜伏
2、期的感染，自入院时起院时起超过平均潜伏期超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。后发生的感染为医院感染。 2 2、本次感染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。 3 3在原有感染基础上出现其它部位在原有感染基础上出现其它部位新的感染新的感染( (除除外脓毒血症迁徙灶外脓毒血症迁徙灶) )，或在原感染已知病原体基础，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体上又分离出新的病原体( (排除污染和原来的混合感排除污染和原来的混合感染染) )的感染。的感染。 4 4新生儿在分娩过程新生儿在分娩过程中中和和产后产后获得的感染。获得的感染。 5 5由于诊疗措施激活的由于诊疗措施激活的潜在性感染，
3、潜在性感染，如疱疹病毒、如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。结核杆菌等的感染。 6 6医务人员医务人员在医院工作期间获得的感染。在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染 1 1皮肤粘膜开放性伤口皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表只有细菌定植而无炎症表现。现。 2 2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。现。 3 3新生儿新生儿经胎盘获得经胎盘获得( (出生后出生后4848小时内发病小时内发病) )的感的感染，如单纯疱疹、弓形体病、染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘。水痘。 4 4患者原有的患者原有的慢性感染在医院内急性发作慢性感染在医院内急性
4、发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。 呼吸系统 一、上呼吸道感染临床诊断临床诊断：发热（：发热（38.038.0超过超过2 2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。腺等上呼吸道急性炎症表现。 病原学诊断病原学诊断：临床诊断基础上，：临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。的病原微生物。 说明：说明：必须排除普通感冒和非感必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。呼吸道急性炎症。下呼吸道感染 临床诊断：
5、符合下述两条之一即可诊断 1 1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一现湿罗音，并有下列情况之一: :发热。发热。白细胞总数和白细胞总数和( (或或) )嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞比例增高。比例增高。X X线显示肺部有炎性浸润性病变。线显示肺部有炎性浸润性病变。 2 2慢性气道疾患患者稳定期（慢性慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或染，并有病原学改变或X X线胸片显示线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。与入院时比较有
6、明显改变或新病变。病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1 1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体 2 2痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数10106 6cfu/mlcfu/ml 3 3血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 4 4 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数吸道分泌物病原菌数 10105 5cfu/mlcfu/ml； 5 5痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道痰或
7、下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。定植的细菌或其它特殊病原体。 6 6免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。呼吸机相关性肺炎 VAP 病原学： 革兰氏阴性杆菌占主要，铜绿假单胞菌占第一，其次鲍曼不动杆菌、变形杆菌、大肠埃希菌、克雷伯氏菌等。 革兰氏阳性菌：葡萄球菌占首位，金葡菌、肠球菌等。 真菌逐步增多。 危险因素： 年龄 70岁，伴有其他基础疾病；早产儿、低体重儿营养差，气道防御功能下降，容易发生VAP.原有肺部疾病：慢阻肺等，气道黏膜受损，清除机制下降。基础疾病口咽部定植误吸 医源性因素 人工气道建立 机械通气时间 留
8、置导管导致误吸、反流 药物因素 呼吸机管道消毒管理不当 呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺炎 VAP降低口咽降低口咽部和上消部和上消化道定植化道定植医院内肺医院内肺部感染的部感染的因素因素防止口咽防止口咽部分泌物部分泌物吸入吸入减少外源减少外源性污染性污染降低降低保护胃粘保护胃粘膜的特性膜的特性合理使用合理使用抗菌药物抗菌药物分泌物引分泌物引流和气管流和气管导管无菌导管无菌技术技术 口腔护理VAP预防措施预防措施抬高床头清理呼吸道防治应激性溃疡 手卫生物品器械消毒空气环境消毒隔离营养支持营养支持严格掌握气严格掌握气管插管或切管插管或切开适应证开适应证 尽尽早早拔拔管管无无菌菌吸吸痰痰早早期期活活
9、动动痰细菌培养SOP 标本的采取： 一、自然咳痰的要求 1 1、患者清晨留取，留取之前清水漱口、患者清晨留取，留取之前清水漱口3 3次，之后用力咳出次，之后用力咳出 2 2、咳痰困难者可用雾化（无菌生理盐水）、咳痰困难者可用雾化（无菌生理盐水）蒸气吸入以利痰液咳出。蒸气吸入以利痰液咳出。 3 3、痰液直接吐入无菌、干燥、不渗漏、痰液直接吐入无菌、干燥、不渗漏、不吸水的广口带盖容器中。不吸水的广口带盖容器中。 4 4、标本量、标本量1ml 1ml ，并尽量在使用抗生素，并尽量在使用抗生素之前采集标本。之前采集标本。 5 5、幼儿可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱、幼儿可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰
10、。发咳痰。 （二）、气管穿刺法（二）、气管穿刺法：仅用于昏迷患者，由临床医：仅用于昏迷患者，由临床医师进行操作。师进行操作。 （三）、纤维支气管镜抽吸（三）、纤维支气管镜抽吸：常见于肺结核，在进：常见于肺结核，在进行支气管镜检查时抽取。行支气管镜检查时抽取。 （四）、胃液抽取法（四）、胃液抽取法：怀疑肺结核可能将痰液下咽：怀疑肺结核可能将痰液下咽时、小儿不配合咳痰时采用时、小儿不配合咳痰时采用。 标本的运送标本的运送 1 1、标本采集后立即送检，争取、标本采集后立即送检，争取20 20 分钟内送达微生分钟内送达微生物室。不能即刻送检者保存于冰箱冷藏，不能冷冻，物室。不能即刻送检者保存于冰箱冷藏
11、，不能冷冻，不能超过不能超过2h2h。 2 2、标本验收不合格者，重新留取。、标本验收不合格者，重新留取。血管相关性感染 临床诊断临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。：符合下述三条之一即可诊断。 1.1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑性红斑( (蜂窝组织炎的表现蜂窝组织炎的表现) )。 2.2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。散性红斑并除外理化因素所致。 3.3.经血管介入性操作，发热经血管介入性操作，发热3838，局部，局部有压痛，无其它原因可解释。有压痛，无其它原因可解释。 病原学诊断病原学
12、诊断：导管尖端培养和：导管尖端培养和/ /或血液培或血液培养分离出有意义的病原微生物。养分离出有意义的病原微生物。 说明：说明：1.1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数 15cfu/15cfu/平板即为阳性。平板即为阳性。2.2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌数从穿刺部位抽血定量培养，细菌数100cfu/ml100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的血培养的4 41010倍；或对侧同时取血培养出同倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。种细菌。败
13、血症 临床诊断临床诊断：发热：发热3838或低体温或低体温3636，可伴有，可伴有寒战，并合并下列情况之一：寒战，并合并下列情况之一： 1 1有入侵门户或迁徙病灶。有入侵门户或迁徙病灶。 2 2有全身中毒症状而无明显感染灶。有全身中毒症状而无明显感染灶。 3 3有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。增多伴核左移，且无其它原因可以解释。 4 4收缩压低于收缩压低于12kPa(90mmHg)12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下，或较原收缩压下降超过降超过5.3kPa(40mmHg)5.3kPa(40mmHg)。 病
14、原学诊断病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述两条之：临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。一即可诊断。1 1血液培养分离出病原微生物。血液培养分离出病原微生物。2 2血液中检测到病原体的抗原物质。血液中检测到病原体的抗原物质。导管相关性感染 感染途径 腔外途径：皮肤来源（消毒不彻底）；物品及操作污染； 腔内途径：血源性感染；接头污染；输液感染。 危险因素： 患者因素：年龄80岁；病人基础疾病；导管因素：导管材质（硅胶的好）；导管类型（双管感染机会高于单管)穿刺部位：危险由低到高的顺序：锁骨下静脉-颈内静脉-股静脉。留置时间：有研究报道，10d感染率8.3%；21d高达66.79%。附加装置
15、：三通增加感染机会。 医务人员因素：无菌操作技术；置管技术。导管相关导管相关性血液感性血液感染因素染因素手卫手卫生和生和无菌无菌操作操作合理合理选择选择穿刺穿刺静脉静脉穿刺点穿刺点的皮肤的皮肤敷料管敷料管理理导管接导管接头护理、头护理、更换时更换时间间血液感染的预防措施血液感染的预防措施血管血管内导内导管的管的材质材质标准标准化的化的无菌无菌操作操作严格严格掌握掌握适应适应症症输液装输液装置与药置与药液液透析血管造瘘透析血管造瘘或者血管移植或者血管移植 血培养标本sop 采血时机：采血时机：患者发热期间越早越好；最好的使用抗生素以前；正在发热时或发冷发热前半小时。 采血次数及间隔采血次数及间隔
16、：、立即采血立即采血：急性发热性疾病如脑膜炎、细菌性肺炎，需要马上抗菌治疗；急性骨髓炎、化脓性关节炎需要紧急手术的患者；立即从两臂分别取2份标本。、感染性心内膜炎患者，24小时内要取血3次，每次间隔不少于30分钟，必要时次日再做血培养2次。、发热原因不明者两次抽血间隔时间60 分钟；必要时于24-48小时后再抽血2次 三三、采血部位：、采血部位：、多次采血应在不同部位；、避免从血管插管内取血；、在不同部位采血，2次分离出相同的菌种是确定病原菌的有力证据。 四、采血量：1、成人8-10ml，儿童3-5ml，婴幼儿1-2ml。骨髓培养一般接种量为1-2ml 。2、新生儿血培养：外周血液、不同部位同时采集2瓶，每瓶不少于2 ml,采用真空无菌管。3、特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议： 、可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，应在不同部位采集2-3份血标本。 、不明原因的发热，如急性脓肿、伤寒热、波浪热，现采集2-3份血标本，24-36h后估计体温升高之前（通常在下午）再采集2份。 、可疑菌血症或真菌菌血症，但血培养持续阴性，应改变培养方法，以获得罕见的微生物
