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1、青岛市第一批重点小巨人企业申请书企业名称（盖章）：推荐时间:推荐单位（盖章）：青岛市民营经济发展局填报说明一、本申请书第一至第五部分由申请重点“小巨人”的企业（以下简称“申请企业”）填写。二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的区市民营经济（中小企业）主管部门、财政部门。三、申请企业填写主导产品时应参照国家统计局统计用产品分类目录中的产品分类或行业分类惯例。四、申请企业须根据本通知列明的申请条件，提供相关说明或佐证材料，并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。如弄虚作假，取消本次申请资格，且三年内不得申请。一、企业基本情况企业名称所属区市通讯地址邮编法定代表人电话手机联系人电
2、话手机传真E-mail注册时间注册资本（万元）统一社会信用代码根据中小企业划西（2011）300号），J标准（工信部联企业企业规模属于口中型口小型口微型所属行业按照国民经济行业分W息（GB/T4754-2017）出的大类行业填写所属行业具体细分领域名称从业人数企业类型口国有口合资口民营口其他上市情况口未上市已提交上市申请已上市（股票代码：）至2022年上市计划（如有，请填写）口拟筹备上市（上交所主板，口上交所科创板深交所主板，深交所创业板深交所中小板，口新三板）二、经济效益重要指标2019年2020年预计至2023年目标营业收入万元万元主营业务收入万元万元主营业务收入增长率%利润总额万元万元净
3、利润总额万元万元净利润增长率%资产总额万元万元负债总额万元万元资产负债率%上缴税金万元万元三、专业化程度主导产品名称从事该产品领域的时间（单位：年）主导产品类别（对照统计用产品分类目录，填写产品对应的第四级或第五级产品类别名称，并填写对应的8位或10位数字代码.无法按该目录分类的，可按行业惯例分类.如是新产品请标明）行业领军企业（3个以内）1.2.3.是否属于工业“四基”发展目录所列重点领域否口是如是，具体属于口核心基础零部件（元器件）关键基础材料先进基础工艺口产业技术基础是否填补国内或国际空白否口填补国内空白口填补国际空白具体领域：（限10字以内）是否关键领域补短板否口是，具体领域和环节（限
4、10字以内）：主导产品为知名大企业直接配套（3个以内）1.2.3.重要指标2019年2020年预计至2023年目标主导产品销售收入占本企业营业收入比重%主导产品出口额占营业收入比重%四、创新能力研发机构建设情况（企业自建或与高等院校、科研机构联合建立）技术研究院口国家级个省级个企业技术中心口国家级个口省级个企业工程中心口国家级个口省级个院士专家工作站口有口无博士后工作站口有口无合作院校机构名称（3个以内）1.2.3.研究领域已获得成果及应用情况（30字）：重要指标2019年2020年预计至2023年目标研发经费总额万元万元研发经费占营业收入比重%拥有专利情况有效专利总数项项JI-中发明专利项项
5、实用新型专利项项外观设计专利项项主持或参与制（修）的标准数量和名称主持制（修）项参与制1（修）项主持制（修）项参与制（修）项主持制（修）项参与制（修）项名称：名称：数字化赋能口业务系统云端迁移口已签订工业互联网平台等服务协议（金额）万元口业务系统云端迁移口已签订工业互联网平台等服务协议（金额）万元数字化赋能计划、目标（50字以内）核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）数字化水平应用率%口研发设计CAX口生产制造CAM口经营管理ERP/OA口运维服务CRM口供应链管理SRM其他（请说明）高新技术企业（有效期内）口是口否，认定时间年五、经营管理产品生产执行标准国际标准国家标准尸*4攻行业标准地方标
6、准标注十称自主品牌数量及名称个。（名称）。产品获得发达国家或地区权威机构认证情况（多选）ULCSAETLGS其他（请说明）。企业获得的管理体系认证情况（可多选）IS09000质量管理体系或同级认证IS014000环境管理体系认证口OHSASI8000职业安全健康管理体系认证其他口（请说明）新产业、新业态和新商业模式3（至2022年计划）（不超过3个）区市民营经济（中小企业）主管部门、区市财政部门推荐意见推荐单位（公章）：日期：年月日附件1-2青岛市第一批重点“小巨人”企业基本情况表企业名称法定代表人统一社会信用代码从业人数（人）注册时间注册资本（万元）企业规模口中型口小型口微型依据中小企业划型
7、标准（工信部联企业2011300号），如出台新的划型标准，按最新标准执行。企业类型口国有口合资口民营口其他所属行业（按照国民经济行业分类（GB/T4754-2017）的大类行业填写所属行业）具体细分领域名称主导产品类别（对照统计用产品分类目录，填写产品对应的第四级或第五级产品类别名称，并填写对应的8位或10位数字代码。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如是新产品请标明）主导产品名称是否属于工业“四基”发展目录所列重点领域否口是如是，具体属于：口核心基础零部件（元器件）口关键基础材料先进基础工艺口产业技术基础是否填补国内或国际空白否口填补国内空白口填补国际空白具体领域：（限10字以内）是否关
8、键领域补短板口否口是，具体领域和环节：（限10字以内）简介（不超过500字，另附页无效）包括但不限于以下内容：一、企业经营管理概况。企业主营业务，所从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。二、企业主导产品情况。包括：主导产品关键领域补短板、关键核心技术攻关等情况；属于产业链、供应链的哪些关键环节；为行业龙头或大企业配套、协同创新情况；参与制定产品国际、国内及行业标准情况；近3年主导产品销售及市场占有率，主要客户群及销售地；企业主要竞争对手对比情况，与国际国内领先水平对比情况等。三、企业创新基本情况。包括：企业拥有核心自主知识产权情况，研发机构建设情况，研发经费的保障情况，
9、创新团队情况等。注：1.请优先组织符合条件的企业填报。2.“企业名称”须与工业和信息化部公布名称一致青岛市第一批重点“小巨人”企业目标表企业名称：（盖章）一级指标二级指标实施期初始值实施期满一年目标实施期满两年目标专业化程度主营业务收入占营业收入比重（%）（70%以上）主导产品出口额占营业收入比重（%）获得发达国家或地区认证数量（如UL,CSA,BTL,GS）（提供相应佐证材料）创新能力研发经费支出占营业收入比重（%）（近2年4%以上）有效发明专利数量（个）实用新型、外观设计专利数量（个）企业自建或与高校、科研机构联合建立研发机构（技术研究院、企业技术中心、企业工程中心、院士专家工作站、博士后
10、工作站等）（个）近2年企业研发成果转化及应用项目数量（项）主持或参与制（修）订国际标准、国家标准或行业标准的数量（个）经营管理取得相关质量管理体系认证数量（项）（如IS09000质量管理体系、ISOMOOo环境管理体系等）（提供相应佐证材料企业产品生产执行标准达到国际标准（或国家标准、行业标准）口是/口否口是/口否口是/口否数字化和工业设计赋能，业务系统云端迁移；促进提品质、创品牌口是/口否已是/口否口是/口否成长性有上市计划（请写明：递交申请书，或已进入辅导期）（提供相应佐证材料）口是/口否口是/口否口是/口否上年主营业务收入增长率（%）注：1.所有指标均需填报2.“上年度主营业务收入增长”
11、不作为第一批重点“小巨人”企业的申报条件青岛市第一批重点“小巨人”企业项目实施方案（提纲）一、企业现状（-）企业经营管理概况。企业主营业务，所从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。（二）企业主导产品情况。包括：主导产品关键领域补短板、关键核心技术攻关、主导产品填补国内国际空白等情况；属于产业链、供应链的哪些关键环节；为行业龙头或大企业配套、协同创新情况；参与制定产品国际、国内及行业标准情况；近3年主导产品销售及市场占有率，主要客户群及销售地；企业主要竞争对手对比情况，与国际国内领先水平对比情况等。（三）企业创新基本情况。包括：企业拥有核心自主知识产权情况，研发机构建设情
12、况，研发经费的保障情况，创新团队情况等。二、计划实施项目情况围绕以下一项或多项内容计划开展实施的项目：一是加大创新投入，加快技术成果产业化应用，推进工业“四基”领域或制造强国战略明确的十大重点产业领域“补短板”和“锻长板”；二是与行业龙头企业协同创新、产业链上下游协作配套，支撑产业链补链延链固链、提升产业链供应链稳定性和竞争力；三是促进数字化网络化智能化改造，业务系统向云端迁移，并通过工业设计促进提品质和创品牌。另外，支持企业加快上市步伐，加强国际合作等，进一步增强发展潜力和国际竞争能力。（一）项目建设内容。围绕青岛市第一批重点“小巨人”企业目标表中制订的各项发展目标，编制项目主要建设内容（包
13、括场地、资金、人员、研发、设备购置、软件研发购置等）。如:企业在实施关键核心技术攻关、填补国内外空白、产业链“补短板”或提升国际竞争力等方面具体任务分解、分项实施内容（工艺技术方案、设备方案、土建工程）和建设规模等。（二）项目实施的目标和绩效。如：企业在实施关键核心技术攻关、填补国内外空白、产业链“补短板”或提升国际竞争力等方面预期目标、创新点和取得成效等，要分年度制订，实施期满1年、实施期满2年情况，含定性和定量描述。（三）项目实施进度计划（实施期满1年、实施期满2年）。企业知识产权一览表序号类别知识产权名称知识产权编号授权公告日1发明专利/集成电路布图设计专有权/实用新型/外观设计23青岛市第一批支持国家（或省级）中小企业公共服务示范平台平台申请书企业名称（盖章）：推荐时间：推荐单位（盖章）：青岛市民营经济发展局一、申请单位基本情况单位名称：平台名称：所属区市：注册日期：单位性质：法人代表：注册地址：邮政编码：联系人：联系电话：传真：手机：网址及备案号（己建网站的填写）：电子邮件：注册资本万元其中：主要投资方名称性质投资比例%
