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1、冠心病的康复冠心病的康复提纲v心脏康复发展史概述v冠心病心脏康复概述心脏康复概述v20世纪世纪30年代后期诞生于西方国家年代后期诞生于西方国家此时西方国家刚从经济危机中挣扎出来，经济开始复苏，冠心病及此时西方国家刚从经济危机中挣扎出来，经济开始复苏，冠心病及其他一些心血管疾病像传染病其他一些心血管疾病像传染病-瘟疫一样吞噬西方人的健康和生命。瘟疫一样吞噬西方人的健康和生命。v由于实施心脏康复，由于实施心脏康复，60年代后期美国冠心病发病率下降年代后期美国冠心病发病率下降50%，功绩在于，功绩在于开展对心血管疾病尤其是冠心病的一级预防和二级预防，降低心血管病开展对心血管疾病尤其是冠心病的一级预防
2、和二级预防，降低心血管病发病率、降低已患病人血管的再狭窄、再梗死亡率。发病率、降低已患病人血管的再狭窄、再梗死亡率。 在经济发达的国家在经济发达的国家心脏康复医学相当普遍，在经济发展中国家仅处于萌芽状态。心脏康复医学相当普遍，在经济发展中国家仅处于萌芽状态。v据报道据报道1990年死于心血管疾病的病人全球约年死于心血管疾病的病人全球约1440万，中国有万，中国有260万（占万（占全球的全球的18%）。冠心病我国年发病率为）。冠心病我国年发病率为120/10万万,年平均死亡率男性年平均死亡率男性90.1/10万万,女性女性53.9/10万。万。 心脏康复发展史心脏康复发展史200多年来对冠心病人
3、是静养还是运动，一直争论多年来对冠心病人是静养还是运动，一直争论不休。例举：不休。例举：提倡提倡：250年前年前Heberden提倡心绞痛病人进行体育提倡心绞痛病人进行体育活动是有意的。活动是有意的。不主张不主张：1912年年Herrick描写急性心肌梗死的临床描写急性心肌梗死的临床特征。要求心梗病人卧床特征。要求心梗病人卧床2个月。担心病人体力活个月。担心病人体力活动造成室壁瘤、心衰、心脏破裂和心源性猝死。动造成室壁瘤、心衰、心脏破裂和心源性猝死。1900s 前前50年对急性心梗治疗一直保留，延长卧床年对急性心梗治疗一直保留，延长卧床时间、延长住院时间。时间、延长住院时间。30年代：年代：提
4、倡提倡: Redwood、Rosing、Epstein 意见意见, 体力活动体力活动可使心率下降、收缩压下降、增加氧利用、增加可使心率下降、收缩压下降、增加氧利用、增加身体耐力。延长卧床后果可使身体耐力。延长卧床后果可使 体能降低、步行时体能降低、步行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量降心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量降低、氮负平衡、推迟治愈时间。低、氮负平衡、推迟治愈时间。不主张不主张：Mallory 描述心梗病理学演变，需描述心梗病理学演变，需6周时周时间梗死组织才稳固。更加强心梗后严格卧床间梗死组织才稳固。更加强心梗后严格卧床6-8周周的要求。的要求。1933年年 Lew
5、is 提倡对急性心梗病人日夜看护，任提倡对急性心梗病人日夜看护，任何动作都由护士帮助，避免自发用力和活动。何动作都由护士帮助，避免自发用力和活动。40年代年代大量文献对延长卧床效果提出疑问大量文献对延长卧床效果提出疑问.1940年年 Levin 和和 Lown 建议对急性心肌梗死病人建议对急性心肌梗死病人采用采用“椅子疗法椅子疗法.”，替代延长卧床时间的限制，替代延长卧床时间的限制. 生生理理论基础是，坐理理论基础是，坐1-2小时小时,下肢下垂静脉回流减少，下肢下垂静脉回流减少，心脏每搏量减少，减轻心脏作功。在临床实践中的心脏每搏量减少，减轻心脏作功。在临床实践中的变革是一个新的临床实践的开始
6、变革是一个新的临床实践的开始.1944年年 Dock 报告，延长卧床结果至血栓栓塞、肌报告，延长卧床结果至血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度降低、胃肠功能紊乱、泌尿道并发肉萎缩、骨密度降低、胃肠功能紊乱、泌尿道并发症、血管舒缩功能不稳定。提出床边便桶，可减少症、血管舒缩功能不稳定。提出床边便桶，可减少用力、坐位心肌做功减少、避免用力、坐位心肌做功减少、避免Valsalva动作。动作。早期步行益处早期步行益处: 预防去适应、预防忧虑和压抑、预防去适应、预防忧虑和压抑、增加体能、改善自我形象、缩短住院时间、早日回增加体能、改善自我形象、缩短住院时间、早日回到工作岗位。到工作岗位。1952年年Nowman
7、早期活动定义急性心肌早期活动定义急性心肌 梗死后第梗死后第4周，每天周，每天2次，每次次，每次2-5分钟散步活动。分钟散步活动。1956年年 Brummer 的早期活动是指急性心肌的早期活动是指急性心肌 梗死梗死后第后第14天行散步活动。天行散步活动。1957年在美国开始行心脏康复计划。制定心梗后年在美国开始行心脏康复计划。制定心梗后较完整的运动疗法方案。较完整的运动疗法方案。早期活动条件：早期活动条件：1. 病情稳定病情稳定 2. 无并发症的心梗无并发症的心梗3. 无心衰无心衰 4. 无心律失常无心律失常5. 无休克无休克 6. 无心绞痛无心绞痛7. 非心脏的并发症非心脏的并发症 8. 年龄
8、超过年龄超过65岁岁.1960s 早期医院内心脏康复实施早期医院内心脏康复实施1960s 晚期门诊心脏康复计划开始增加晚期门诊心脏康复计划开始增加Cain 1961 年报告实施早期活动计划是有效安全的。年报告实施早期活动计划是有效安全的。 Boyle、Hutter、Bloch、Abraham做对照实验证明，发做对照实验证明，发生心绞痛、再梗死、心衰或死亡事件无明显差异。生心绞痛、再梗死、心衰或死亡事件无明显差异。1960-1970制定心肌梗死早期活动计划效果：制定心肌梗死早期活动计划效果：1. 合理的早期活动和锻炼证明是安全的合理的早期活动和锻炼证明是安全的2. 缩短住院时间缩短住院时间3.
9、减少并发症减少并发症4. 心理上获益心理上获益5. 改善心功能改善心功能6. 较早的高频率的恢复工作较早的高频率的恢复工作.Wenger做了大量工作做了大量工作,把心肌梗死后早期活动把心肌梗死后早期活动的这一技术系统化的这一技术系统化,并推广到临床应用并推广到临床应用.1973年年公布急性心肌梗死康复公布急性心肌梗死康复14步程序，步程序，1982年改进年改进为为7步程序步程序.实施心脏康复治疗程序后实施心脏康复治疗程序后,在在70年代中期至年代中期至80年代中年代中 期，病人住院天数由期，病人住院天数由14天缩短约天缩短约10天天.v1970-1980建立了门诊病人心脏康复计划，建立了门诊病
10、人心脏康复计划，80年代，年代，心梗后出院前进行心电图分级运动试验进行危险分心梗后出院前进行心电图分级运动试验进行危险分级。在实践中已证实低、中、高危险分级已成为治级。在实践中已证实低、中、高危险分级已成为治疗中不可缺少的部分和康复的参考指标。疗中不可缺少的部分和康复的参考指标。接受心脏康复病人，比接受常规疗法者病死率低接受心脏康复病人，比接受常规疗法者病死率低20%25%。研究证实：冠心病危险因子得到很好控制的病人，研究证实：冠心病危险因子得到很好控制的病人，冠脉粥样硬化性损害可以消退冠脉粥样硬化性损害可以消退心脏心脏康复对象扩大：急性心肌梗死有合并症的患者及其康复对象扩大：急性心肌梗死有合
11、并症的患者及其他心血管疾病者和老年、儿童、妊妇。他心血管疾病者和老年、儿童、妊妇。v80年代年代v1. 诊断技术的进步诊断技术的进步,能较早诊断急性心肌梗死；能较早诊断急性心肌梗死；v2.较早和较多的采用溶栓和积极的冠脉分流术较早和较多的采用溶栓和积极的冠脉分流术（GABG）及冠脉腔内成形术）及冠脉腔内成形术(PTCA)，有利维持冠，有利维持冠脉再通，改善冠脉循环，延缓冠脉病变进程，提高脉再通，改善冠脉循环，延缓冠脉病变进程，提高心梗的生存率心梗的生存率,改善心功能，提高生活质量，更好回改善心功能，提高生活质量，更好回归社会。归社会。当今的心脏康复当今的心脏康复1. 心脏康复的全程监护心脏康复
12、的全程监护(监测监测)2. 识别心梗后再发心血管事件的指标识别心梗后再发心血管事件的指标3. 重视冠心病一级和二级预防重视冠心病一级和二级预防4. 扩大康复的适应证扩大康复的适应证: 老年人的心脏康复；高老年人的心脏康复；高危病人的心脏康复，包括心衰心功能危病人的心脏康复，包括心衰心功能-、严重的心律失常；按人工起搏器者及心脏严重的心律失常；按人工起搏器者及心脏移植术后者移植术后者5. 生活质量；生活质量；6. 心脏康复服务的经济评估：价格心脏康复服务的经济评估：价格-效果比效果比小 结v250年前，就认为身体活动给心绞痛病人带年前，就认为身体活动给心绞痛病人带来益处，而一些医学工作者直至来益
13、处，而一些医学工作者直至20世纪初仍世纪初仍不同意。不同意。v戏剧性的改变戏剧性的改变 Levine and Lown 提出无提出无并发症的心肌梗死病人每天的并发症的心肌梗死病人每天的“坐椅疗法坐椅疗法”。v心脏事件后的病人，早期、全面的康复。现心脏事件后的病人，早期、全面的康复。现代中西医结合的心脏康复正在起步。代中西医结合的心脏康复正在起步。冠心病v由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄乃至闭塞。粥样斑块脱落可以造成突然血管闭塞和心肌梗死。心肌耗氧和供氧失去平衡。心绞痛v以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。稳定性心绞痛不稳定性心绞
14、痛：静息性心绞痛、新近发作性心绞痛、恶化性心绞痛分级法（加拿大心血管学会，分级法（加拿大心血管学会，CCSC）v 日常活动可以，情绪紧张、工作劳动加剧时出现v 日常活动轻度受限，快步行走或走过两个街区距离，或普通速度和状态登越二层或以上楼梯时；v 日常体力活动明显受限，走过12个街区距离，或普通速度和状态登越一层楼梯时；v 任何体力活动均可引起，包括休息时。心肌梗塞v定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。v急性心肌梗塞诊断，必具备下列3条中的2条。缺血性胸痛的临床病史。心电图动态演变心肌坏死的血清心肌标志酶浓度的动态改
15、变。 心脏康复程序初期病人评估v病史v心血管危险因数v分级运动测试和运动处方v血脂控制v营养评估v社会心理评估v职业评估v结论附注：运动、血脂治疗、饮食v再次评估时间心脏康复计划分期Phase IV住院住院活动活动期期 监测下监测下日间康复计划日间康复计划社区为基础的计划社区为基础的计划维持期维持期 Phase IPhase IIPhase III56 weeks23 monthsForever3 7 days康复治疗分期v第一期（phase1）住院期康复 37天发生急性心脏事件后（MI、心绞痛的发生、由于冠心病急诊住院、冠脉搭桥或冠脉介入手术，或第一次诊断为心衰）。v原理：适当活动，减少或消
16、除绝对卧床休息带来的不利影响。v方法：医学评估、教育、危险因素的评估、说服动员和给与出院的计划。从早期开始，家人和陪同人员应参与康复计划中。v 第二期 (phase 2 )出院早期康复 56周，出院到病情稳定性完全建立为止。v原理：基于瘢痕形成需要6周左右时间，在瘢痕形成前有恶化的可能性，进行较大强度运动的危险较大。v方法：此期主要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定。通过家访和电话帮助病人消除孤独和无安全感。通过有关心脏病的小册子指导病人自我帮助程序，如怎样减少焦虑、抑郁和再住院率。v第三期 (phase 3 ) 病情处于较长期的稳定状态，或2期过程结束的冠心病患者，23个月。v外周效应：心脏组织之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。需要数周时间形成，停止则丧失，持之以恒。v中心效应对心脏的直接作用。程序化的运动训练和教育、心理支持；危险因素的控制（脂质代谢、血糖、高血压、血流、烟酒等）。v 第四期 (phase 4 ) 终生维持的锻炼包括运动训练和生活方式改变的长期维持。v为了维持心脏康复的益处，必需长期坚持良好的运动训练和
