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1、护理查房病史汇报50613床，王长兴，男，62岁，以“反复胸闷痛2年，加重1周”为主诉于2022-12-30入院。缘于2年前睡眠时发作胸闷痛，位于胸前区，无冒汗、胸部紧缩感，无向他处放射，无心悸、气促、黑朦、晕厥等不适。持续约5分钟，含服“复方丹参滴丸”症状可缓解，2年来上述症状反复发作，症状同前，均于夜间睡眠时发作，未就诊，1周前患者症状加重，胸闷发作程度加剧，发作频率增加，为求进一步治疗就诊我院，门诊拟“冠心病：不稳定型心绞痛 高血压病？”收入院。发病以来，精神可，饮食、睡眠正常，大小便如常，近期体重无明显变化。既往史 平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病等病史，否认肝炎，否认结核，否认伤
2、寒等传染病史，预防接种史规律，否认药物、食物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒及否认手术史。 个人史 出生在原籍，生活居住条件可。从事干部工作，否认疫水区接触史，否认放射线及特殊毒物接触史，有长期吸烟史40年，每天1包，否认酗酒等不良嗜好，否认不洁性生活史。 婚育史：20岁结婚，丈夫体健，否认近亲婚配，夫妻和睦，已生育。 家族史 否认家中其他成员有类似病史，否认家族中遗传性疾病史及恶性肿瘤史，否认家族中“肝炎、肺结核”等传染病史。入院体格检查T P R BP神志清楚，发育正常，营养中等，无贫血外观，无消瘦外观，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤、黏膜无黄染、发绀，无出血点，未见肝掌、蜘蛛痣
3、。双侧耳前、耳后、颏下、颌下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅淋巴结为触及肿大。头颅无畸形，毛发分布正常，五官端正，眼睑无浮肿、下垂，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正常，无脓性分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无苍白、发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡，齿龈无红肿、溢脓。舌体大小正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无红肿。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双侧呼吸平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，
4、双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动距左锁骨中线处,触诊心尖搏动无抬举感，无震颤，无心包摩擦感，叩诊相对浊音界不大，心率63次/分，律齐，P2、A2正常，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无心包摩擦音。无脉搏短绌，未及明显大血管枪击音及水冲脉，无奇脉，毛细血管搏动征阴性。腹无膨隆，无腹壁静脉曲张，腹肌软、无压痛反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器无畸形。脊柱生理弯曲度存在、无畸形，无叩击痛，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，关节无红肿，双下肢无浮肿，双侧膝腱反射对称存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。 辅助检查
5、门诊心电图：窦性心动过缓，V1-V3导联R波上升不良，部分ST段轻微压低。 入院诊断 冠心病：不稳定性心绞痛护理诊断 疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关 1.休息与活动：心绞痛发作时立即停止正在进行的活动，卧床休息，并密切观察。 2.吸氧。 3.心理护理:安慰病人，解除不安情绪，以减少心肌耗氧量。 4.疼痛观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。 5.用药护理：发作时给予舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察病人情况。护理诊断 活动无耐力 1.指导病人制定活动计划，适当运动有利于侧支循环建立，提高病人的活动耐力。 2.观察与处理活动中的
6、不良反应：监测病人好的过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处理。 冠状动脉性心脏病简称冠心病。指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。相关知识 预防方法预防方法（1 1）起居正常，早睡早起，避免熬夜）起居正常，早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不看紧张、恐怖的小说和工作，临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。电视。 （2 2）身心愉快。忌暴怒、惊恐、过度）身心愉快。忌暴怒、惊恐、过度思
7、虎以及过喜。思虎以及过喜。 （3 3）控制饮食：饮食且清淡，易消化，）控制饮食：饮食且清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，为宜菜和水果，少食多餐，晚餐量少，为宜喝浓茶、咖啡。喝浓茶、咖啡。 （4 4）戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、）戒烟少酒。吸烟是造成心肌硬塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮 啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和，但不能喝烈性酒。脉流通，气血调和，但不能喝烈性酒。 （5 5）劳逸结合。避免过重体力劳动或）劳逸结合。避免
8、过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。突然用力，饱餐后不宜运动。 （6 6）体育锻炼。运动应根据各人自身）体育锻炼。运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。使全身气血流通，减轻心脏负担。 饮食调养饮食调养 控制膳食总热量，低脂，控制膳食总热量，低脂，低胆固醇膳食，并限制蔗低胆固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的摄入。提糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡，多食富含维倡饮食清淡，多食富含维生素生素C C（如新鲜蔬菜、瓜（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（豆类及果）
9、和植物蛋白（豆类及其制品）的食物。尽量以其制品）的食物。尽量以植物油为食用油。植物油为食用油。 疾病忌口：禁绝烟酒疾病忌口：禁绝烟酒 预防药物预防药物冠心病二级预防冠心病二级预防ABCDE ABCDE 。所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为的进展。英语国家总结为ABCDEABCDE五方面：五方面： A A：血管紧张素转换酶抑制剂与阿司匹林。：血管紧张素转换酶抑制剂与阿司匹林。 B B：阻滞剂与控制血
10、压。阻滞剂与控制血压。 C C：戒烟与降胆固醇。：戒烟与降胆固醇。 D D：合理饮食与控制糖尿病。：合理饮食与控制糖尿病。 E E：运动与教育。：运动与教育。 阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病发生率和死亡率均显著下降。血管病发生率和死亡率均显著下降。痛风病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林会抑制尿酸排泄。痛风病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林会抑制尿酸排泄。对痛风病人和其他各种原因确实不能耐受阿司匹林者，改为波对痛风病人和其他各种原因确实不能耐受阿司匹林者，改为波立维立维75mg75mg每日一次。每日一次。 阿司匹林每天服阿司匹林每天服7575150150毫克用于冠心病二级预防；对急性毫克用于冠心病二级预防；对急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把剂量增至每日剂量增至每日150150300300毫克。毫克。
