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1、LOGO冠脉冠脉CTACTA诊断诊断及临床应用及临床应用冠脉冠脉CTACTA的应用：的应用：v诊断和排除诊断和排除CADCADvCADCAD危险度分层和预后危险度分层和预后v评估高危斑块特征与心肌缺血评估高危斑块特征与心肌缺血vCCTACCTA形态与功能形态与功能vCCTACCTA与与CADCAD患者的预后结果患者的预后结果v钙化积分指导治疗钙化积分指导治疗心脏心脏CTACTA检查适应证检查适应证冠状动脉造影禁忌症冠状动脉造影禁忌症不典型心绞痛、危险因素患者不典型心绞痛、危险因素患者同位素心肌灌注检查异常同位素心肌灌注检查异常超声运动负荷试验阳性超声运动负荷试验阳性不能确诊的同位素检查不能确诊
2、的同位素检查冠脉支架、搭桥手术随访冠脉支架、搭桥手术随访不确定的原发性心肌病不确定的原发性心肌病心脏外科术前心脏外科术前血管病外科术前血管病外科术前电生理检查前后电生理检查前后先天性心脏病先天性心脏病心包疾病心包疾病 检查禁忌症检查禁忌症 1 1、甲亢、甲亢 2 2、碘过敏患者、碘过敏患者 3 3、心肌梗死急性期、心肌梗死急性期 4 4、心功能、肾功能或肝功能差的患者、心功能、肾功能或肝功能差的患者 5 5、孕妇及婴幼儿慎用、孕妇及婴幼儿慎用简单流程简单流程1 1、扫描前期准备、扫描前期准备2 2、扫描、扫描3 3、图像后处理、图像后处理4 4、分析诊断、分析诊断扫描前期准备：扫描前期准备：1
3、 1、讲解工作、讲解工作2 2、碘过敏试验碘过敏试验3 3、静脉通路建立、静脉通路建立4 4、体位与心电图连接、体位与心电图连接5 5、屏气训练、屏气训练6 6、控制心率控制心率心脏心脏CTACTA检查方式检查方式前瞻性心电门控大螺距螺旋扫描（Flash Spiral）自适应前瞻性心电触发扫描（Sequence）回顾性心电门控螺旋扫描模式(Spiral)钙化积分：钙化积分：v背景：背景： 冠心病基本病理改变是冠脉粥样硬冠心病基本病理改变是冠脉粥样硬化，冠脉钙化是冠脉粥样硬化发展到一化，冠脉钙化是冠脉粥样硬化发展到一定阶段的结果；是指在冠脉粥样硬化斑定阶段的结果；是指在冠脉粥样硬化斑块中的钙盐沉
4、积，是冠脉粥样硬化的敏块中的钙盐沉积，是冠脉粥样硬化的敏感指征和指标。感指征和指标。 1 1、前置心电门控、前置心电门控 2 2、钙化：、钙化：CTCT值值130Hu130Hu 3 3、所有冠脉上钙化的总和记为钙化积分、所有冠脉上钙化的总和记为钙化积分 4 4、主动脉壁及瓣膜的钙化应被提及（轻、中、主动脉壁及瓣膜的钙化应被提及（轻、中、重），可能具有独立的预测价值重），可能具有独立的预测价值平扫：钙化积分平扫：钙化积分钙化积分临床意义钙化积分临床意义 2 2、钙化积分对冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠、钙化积分对冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠心病发生、进展及严重程度，并可预测无症状高
5、危人群心病发生、进展及严重程度，并可预测无症状高危人群冠心病事件的风险因素。冠心病事件的风险因素。 3 3、积分为、积分为11-40011-400，则一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心，则一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心病存在，需要临床加以重视冠状动脉狭窄。病存在，需要临床加以重视冠状动脉狭窄。 4 4、冠脉钙化积分、冠脉钙化积分400400，则一般有严重的冠脉钙化，需要，则一般有严重的冠脉钙化，需要临床手术或介入治疗干预。临床手术或介入治疗干预。1 1、冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接、冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系，冠状动脉钙化诊断冠状动脉重度狭关系，冠状动脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的
6、敏感性为窄的敏感性为94%94%，特异性为，特异性为76%76%。图像后处理图像后处理v容积再现（容积再现（VRVR）v最大密度投影（最大密度投影（MIPMIP）v多平面重建（多平面重建（MPRMPR）v曲面重建曲面重建(CPR)(CPR)图像后处理图像后处理VRTMPRCPR图像后处理图像后处理VR：treeMIPVR图像的冠状动脉解剖图像的冠状动脉解剖1、3、5-RCA(proximal、middle、distal)2-AM(Acute marginal branch)A第一屈膝部，第一屈膝部，B第二屈膝部第二屈膝部6-PDA(Posterior Descending artery)561
7、23BAVR图像的冠状动脉解剖图像的冠状动脉解剖1-LM 2、3、4-LAD(proximal,middle, distal) 5-D1 6-D2 7-Septal branch8-LCX/proximal 9-LCX/distal 10-OM(Obtuse marginal branch) 11-PL(Postero -lateral branch)1234576118910分段分段分型分型右冠优势型右冠优势型左冠优势型左冠优势型均衡型均衡型变异变异v起源异常起源异常v走行异常走行异常v终止异常终止异常v有血流动力学意义有血流动力学意义v无血流动力学意义无血流动力学意义变异变异无左冠无左冠变
8、异变异RCA LAD LCX均起自均起自左冠窦左冠窦LCX起自右冠窦起自右冠窦RCA LM起自左冠窦起自左冠窦冠脉起自冠窦上方冠脉起自冠窦上方CTA对冠状动脉斑块的对冠状动脉斑块的评估内容评估内容冠状动脉斑块的部位（按冠脉冠状动脉斑块的部位（按冠脉15分段定位）分段定位）冠状动脉斑块的性质（钙化、非钙化、混合斑块）冠状动脉斑块的性质（钙化、非钙化、混合斑块）冠状动脉斑块的范围（局限、节段、弥漫）冠状动脉斑块的范围（局限、节段、弥漫）冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重塑情况（正性重构、负性重构）重塑情况（正性重构、负性重构）斑块分类斑块分类
9、v斑块：非钙化斑块斑块：非钙化斑块 脂质斑块脂质斑块 050Hu 纤维斑块纤维斑块 50100Hu 钙化斑块钙化斑块 350Hu 混合斑块混合斑块v研究表明：脂质斑块研究表明：脂质斑块 4222Hu；纤维斑块；纤维斑块 7221Hu。v易损斑块易损斑块v 稳定斑块：稳定斑块： 冠状动脉斑块的分类冠状动脉斑块的分类斑块的纤维帽完整，其斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂内平滑肌细胞丰富，脂核所占比例小，斑块合核所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化并钙化甚至全部纤维化纤维帽薄，纤维帽薄，斑块体积的斑块体积的40%纤维帽或其周边炎症纤维帽或其周边炎症斑块内出血斑块内出血斑块破裂血栓形成斑块破裂
10、血栓形成v 易损斑块：易损斑块：易损斑块的易损斑块的CT特征特征v血管正性重构血管正性重构 （Positive remodeling）v低低CT值斑块值斑块 （Low attenuation plaque）v餐巾环征餐巾环征 （napkin-ring sign）v点状钙化点状钙化 （Spotty calcification）Positive remodelingPositive remodelingLow attenuation plaqueLow attenuation plaquenapkin-ring signnapkin-ring signSpotty calcificationSpo
11、tty calcification狭窄程度狭窄程度v未见狭窄：未见狭窄：0%v轻微狭窄：轻微狭窄：124%v轻度狭窄：轻度狭窄：2549%v中度狭窄：中度狭窄：5069%v重度狭窄：重度狭窄：7099%v血管闭塞：血管闭塞：100% 狭窄范围狭窄范围v局限性：局限性：3cmCoronary Artery Disease-Reporting and Data System （CAD-RADS） 2016.5RCA 近段局近段局限性钙限性钙化斑块，化斑块，管腔未管腔未见有意见有意义狭窄义狭窄 RCA 近段、近段、中段节中段节段性非段性非钙化斑钙化斑块，管块，管腔轻微腔轻微狭窄狭窄LAD 近段节近段
12、节段性混段性混合斑块，合斑块，管腔中管腔中度狭窄度狭窄 LAD 近段节近段节段性混段性混合斑块，合斑块，管腔中管腔中度狭窄度狭窄 LAD 近段节段近段节段性混合斑性混合斑块，管腔块，管腔重度狭窄；重度狭窄；中段多发中段多发局限性非局限性非钙化斑块，钙化斑块，管腔轻中管腔轻中度狭窄度狭窄 LADLAD近段重度狭窄近段重度狭窄LAD近段中重度狭窄，近段中重度狭窄，DSA：80%患者，男，患者，男，50岁，间断头晕岁，间断头晕10余天，余天，ECG：ST-T改变改变多支血管的弥漫性病变多支血管的弥漫性病变心肌桥（心肌桥（Myocardial bridge）壁冠状动脉壁冠状动脉v 正常情况下冠状动脉及
13、其主要分支走行于心外膜下组织的正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤维中，被形似桥的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥（心肌桥（myocardialbridge），），这段血管则称为这段血管则称为壁冠状动脉。壁冠状动脉。 v 心肌桥多发于心肌桥多发于前降支中段，前降支中段，合并冠状动脉器质性病变时，合并冠状动脉器质性病变时，病变均位于心肌桥近端；心肌桥更多见于病变均位于心肌桥近端；心肌桥更多见于原发性肥厚性心原发性肥厚性心肌病肌病的患者中。的患者中。心肌桥心肌桥支
14、架支架 冠状动脉支架通畅程度冠状动脉支架通畅程度 冠状动脉支架形态或变形程度冠状动脉支架形态或变形程度 冠脉动脉支架冠脉动脉支架部分腔内结构部分腔内结构v 金属伪影金属伪影v 新机型配有新型后重建序列（新机型配有新型后重建序列（B46f）可以一定程度减少）可以一定程度减少金属伪影，帮助提高诊断的准确性金属伪影，帮助提高诊断的准确性支架通畅支架通畅左前降支支架复查通畅左前降支支架复查通畅支架术后断裂支架术后断裂支架内狭窄支架内狭窄搭桥搭桥v 最好的适应证之一最好的适应证之一v 能够对能够对93以上的桥血管通畅性做出准确评估以上的桥血管通畅性做出准确评估v 适应证：适应证：CABG后的常规复查后的
15、常规复查 新发的心绞痛新发的心绞痛 冠状动脉造影失败冠状动脉造影失败v 完全闭塞的搭桥血管：完全闭塞的搭桥血管： 敏感性、特异性敏感性、特异性 阳性、阴性预测值阳性、阴性预测值v 局限性：不能显示和测量血流量，对吻合口狭窄率的诊断有局限性：不能显示和测量血流量，对吻合口狭窄率的诊断有一定限度一定限度100桥血管闭塞桥血管闭塞冠脉冠脉CTA图像质量评价图像质量评价分分3级：级： 1级：血管显示良好、边界清晰、无阶梯状伪影或血管中断级：血管显示良好、边界清晰、无阶梯状伪影或血管中断 2级：血管边界模糊，或有轻度阶梯状伪影级：血管边界模糊，或有轻度阶梯状伪影 3级：血管显示不清，或有严重阶梯状伪影级
16、：血管显示不清，或有严重阶梯状伪影 1-2级图像可进一步用来评价冠脉狭窄程度级图像可进一步用来评价冠脉狭窄程度 3级图像对血管狭窄程度估计误差大因此结果仅供参考级图像对血管狭窄程度估计误差大因此结果仅供参考 图像图像1级级图像图像1级级图像图像2级：级：少许阶段伪影少许阶段伪影图像图像3级级冠状动脉冠状动脉CTA图像质量图像质量影响因素影响因素（l）心脏搏动伪影：心脏搏动伪影：血管不连续或阶梯样走行，边缘模糊血管不连续或阶梯样走行，边缘模糊（2）心率（）心率（HR）和心律改变：和心律改变：心率低，心律齐（心率低，心律齐（受体阻滞剂）受体阻滞剂）（3） 血管壁严重钙化：血管壁严重钙化：严重钙化影响了病变程度和范围的评价严重钙化影响了病变程度和范围的评价（4）呼吸伪影：）呼吸伪影：新机型只需屏气新机型只需屏气10S左右左右（5） 血管直径：血管直径：直径直径2 mm的小血管和末梢血管的小血管和末梢血管（6）图像重建的心动周期：）图像重建的心动周期：选择不同的心电周期时相重建不同血管选择不同的心电周期时相重建不同血管（7）对比剂的应用：）对比剂的应用：用量、注药速度、延迟时间等用量、注药速度
