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1、 医院感染管理办法医院感染管理办法已经卫生部已经卫生部制定并与制定并与20062006年年9 9月起开始实施，月起开始实施，这个这个管理办法管理办法是今后一段时期是今后一段时期内指导全国医院感染管理工作的纲内指导全国医院感染管理工作的纲领性文件，具有法律效应，领性文件，具有法律效应，1111月份，月份，又颁布了又颁布了管理办法管理办法的释义，对的释义，对其内容进行了注释和讲解。其内容进行了注释和讲解。为了更好的落实为了更好的落实医院感染管理办法医院感染管理办法，省卫生厅组织制定符合我省工作实际的省卫生厅组织制定符合我省工作实际的实施细则实施细则，细则细则不仅是不仅是管理管理办法办法的实施的具体
2、要求，同时还依据的实施的具体要求，同时还依据其他有关法规和要求增加了许多新的内其他有关法规和要求增加了许多新的内容。容。医院感染管理的组织管理体系医院感染管理的组织管理体系医院感染管理组织和各部门的职责医院感染管理组织和各部门的职责医院感染管理核心制度医院感染管理核心制度医院感染管理与医疗护理质量管理医院感染管理与医疗护理质量管理一一. .医院感染管理的组织管理医院感染管理的组织管理体系和岗位职责体系和岗位职责确定分管领导，医政部门确定专人负责确定分管领导，医政部门确定专人负责成立省医院感染管理质量控制中心和医成立省医院感染管理质量控制中心和医院感染预防与控制专家组院感染预防与控制专家组 组建
3、全省医院感染监控网络组建全省医院感染监控网络成立细菌耐药性监控中心和监控网络成立细菌耐药性监控中心和监控网络省医院协会医院感染管理专业委员会省医院协会医院感染管理专业委员会确定一名局领导分管医院感染管理工作确定一名局领导分管医院感染管理工作医政部门为医院感染管理的医政部门为医院感染管理的责任部门责任部门，应将医院感染管理作为医疗质量管理的应将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容纳入统一管理，指定专人负责重要内容纳入统一管理，指定专人负责成立本地区相应的医院感染预防与控制成立本地区相应的医院感染预防与控制专家组专家组 和质控中心和质控中心医院感染管理委员会医院感染管理委员会二级以上医院或床二级
4、以上医院或床位总数在位总数在100100张病床及以上的医疗机构张病床及以上的医疗机构应成立应成立医院感染管理委员会，医院感染管理委员会，作为医院作为医院一级感染管理组织。一级感染管理组织。100100张床以下或一级医院应指定专门医张床以下或一级医院应指定专门医院业务领导分管医院感染管理工作，并院业务领导分管医院感染管理工作，并成立医院感染管理办公室。成立医院感染管理办公室。医院感染管理委员会医院感染管理委员会由医院感染管理部由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室门、医务部门、护理部门、临床科室（如感染病科、呼吸内科、烧伤科、外（如感染病科、呼吸内科、烧伤科、外科等）、消毒供应室、手术
5、室、临床检科等）、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。责人组成。主任委员主任委员由医院院长或者主管医疗工作由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。的副院长担任。二级以上医院或住院床位总数在二级以上医院或住院床位总数在100100张张病床及以上的医疗机构应成立病床及以上的医疗机构应成立医院感染医院感染管理科管理科 。医院感染管理科医院感染管理科为独立设置的为独立设置的一级职能一级职能科室，科室，专职人员配备的原则是：专职人员配备的原则是：2002002502
6、50张床位的医院不少于张床位的医院不少于2 2人；达到人；达到500500张床位应不少于张床位应不少于3 3人；人；10001000张床位以上张床位以上的大型医院的大型医院不得少于不得少于5 5人人。（按每。（按每250250张张床配备床配备1 1人）人）100100张病床以下的医院应当指定分管医张病床以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门（医务科或护理院感染管理工作的部门（医务科或护理部），适当配备专（兼）职工作人员。部），适当配备专（兼）职工作人员。其他医疗机构应当有医院感染管理专其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。（兼）职人员。100100200200张床：张床：1 1名
7、，医师或护士名，医师或护士200200250250张床：张床：2 2人；医师和护士人；医师和护士250250500500张床：张床：3 3人；医师、护士和检验人；医师、护士和检验10001000张床以上张床以上5 5人：医师人：医师2 2人、护士人、护士2 2人、检人、检验验1 1人，有条件者应重视配备公共卫生或卫生人，有条件者应重视配备公共卫生或卫生管理人员管理人员负责人为副高及以上专业技术职称，专兼职负责人为副高及以上专业技术职称，专兼职人员须经省质控中心培训，考试合格方可上人员须经省质控中心培训，考试合格方可上岗。岗。安徽省安徽省三级综合医院评审标准细则细则（20122012年版）年版）
8、2023-2-111318471958197019801990200018634.6 人员与设施4.6.1 人员要求 医院应按每医院应按每200200张张250250张实际使用病床，配备张实际使用病床，配备1 1名医院感染名医院感染专职人员；专职人员；专职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。（2009年4月1日发布，2009年12月1日实施）临床科室建立临床科室建立医院感染管理小组，医院感染管理小组，由科由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成士组成 。科主任和护士长为该科室医院感染管理科主任和护士长为该科室医院感染管理的第一责任人。的第一
9、责任人。医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医院感染管理监控指标分别占安全管理目标。医院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的医疗、护理质量考核分值的10%10%和和20%20%。安徽省安徽省三级综合医院评审标准细则（细则（20122012年版）年版）二二. .医院感染管理组织医院感染管理组织 和部门的职责和部门的职责各级卫生行政部门负责本行政区域内医各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理工作院感染管理工作。 医政部门为具体落医政部门为具体落实部门。实部门。卫生行政部门有责任经常性的对本辖区卫生行政部门有责任经常性的对本辖
10、区医疗机构医院感染管理工作进行医疗机构医院感染管理工作进行检查、检查、监督、指导、监督、指导、考评，考评，并关心、支持医院并关心、支持医院感染管理部门和工作人员的培养和待遇感染管理部门和工作人员的培养和待遇1 1、宣传贯彻有关医院感染的政策法、宣传贯彻有关医院感染的政策法规和规章制度，结合本省实际进行规和规章制度，结合本省实际进行相关策略研究，给政府决策提供咨相关策略研究，给政府决策提供咨询意见；询意见；2 2、研究起草本省有关医院感染预防、研究起草本省有关医院感染预防与控制的技术性规定与要求；与控制的技术性规定与要求；3 3、对全省医院感染预防与控制进行业务、对全省医院感染预防与控制进行业务
11、指导；指导；4 4、对全省医院感染发生情况及危险因素、对全省医院感染发生情况及危险因素进行调查、分析；参与省内重大医院感进行调查、分析；参与省内重大医院感染事件的调查和业务指导；染事件的调查和业务指导；5 5、完成省卫生行政部门交办的其他工作。、完成省卫生行政部门交办的其他工作。1 1、统一开展全面综合性细菌耐药监测，、统一开展全面综合性细菌耐药监测，并结合本院实际做好目标性监测。加强并结合本院实际做好目标性监测。加强对监测资料的分析、评估和利用，有效对监测资料的分析、评估和利用，有效预防和控制医院感染。预防和控制医院感染。2 2、开展细菌耐药性监测和药敏实验，掌、开展细菌耐药性监测和药敏实验
12、，掌握全省细菌分布、变迁的动态变化，指握全省细菌分布、变迁的动态变化，指导临床正确合理使用抗菌药物。导临床正确合理使用抗菌药物。3 3、建立医院感染监测资料的、建立医院感染监测资料的计算机管理计算机管理。4 4、充分发挥监控网的示范带动作用，促、充分发挥监控网的示范带动作用，促进全省医院感染管理工作的持续改进；进全省医院感染管理工作的持续改进；5 5、完成卫生行政部门交办的工作任务、完成卫生行政部门交办的工作任务。1.1.制定全省医院感染监控网和细菌耐药监控网制定全省医院感染监控网和细菌耐药监控网建设与发展规划及年度工作计划，并组织落建设与发展规划及年度工作计划，并组织落实。实。2.2.组织监
13、控网开展组织监控网开展常规监测常规监测。按季度。按季度汇总、评汇总、评估和发布监控网单位估和发布监控网单位报送的报送的全面综合性监测全面综合性监测资料，资料，按月汇总、评估监控网单位报送的细按月汇总、评估监控网单位报送的细菌耐药监测资料，集中开展年度质量控制月菌耐药监测资料，集中开展年度质量控制月细菌耐药检测和药敏实验研究，细菌耐药检测和药敏实验研究，掌握全省细掌握全省细菌分布动态情况，菌分布动态情况，筛选有效抗生素，筛选有效抗生素，上报省上报省卫生行政部门，并卫生行政部门，并及时公布，指导临床合理及时公布，指导临床合理用药。用药。3.3.负责对各网络单位进行业务指导，负责对各网络单位进行业务
14、指导，组织开展组织开展医院感染目标性监测、技能培训和各类学术医院感染目标性监测、技能培训和各类学术活动，活动，充分发挥监控网单位的示范带动作用。充分发挥监控网单位的示范带动作用。4.4.随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染随时掌握并密切关注各监控网单位医院感染发病情况与管理动态，分析评估医院感染高发病情况与管理动态，分析评估医院感染高危险因素和控制措施，及时反馈指导。危险因素和控制措施，及时反馈指导。5.5.负责承担全省医院感染专职人员岗位培训，负责承担全省医院感染专职人员岗位培训，对成绩合格者颁发岗位培训证书。对成绩合格者颁发岗位培训证书。 各级医疗机构应当各级医疗机构应当重视医院感染管理
15、的重视医院感染管理的学科建设，学科建设，建立专业人才培养制度，充建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用，控制医院感染工作中的作用，建立医院建立医院感染管理责任制。建立健全医院感染管感染管理责任制。建立健全医院感染管理三级网络。理三级网络。医院院长医院院长作为医疗安全和医疗质量的第作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，有责任落实任人，有责任落实医院感染管理办法医院感染管理办法和其他有关法规、规章，依法管理，依和其他有关法规、规章，依法管理，依法行医。法行医。
16、分管院长分管院长为医院感染管理的直接责任人，为医院感染管理的直接责任人，负责组织、协调、监督有关医院感染管负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。理各项规章制度的落实。医院领导班子应不定期召开专题会议，医院领导班子应不定期召开专题会议，分析本单位医院感染管理工作中存在的分析本单位医院感染管理工作中存在的问题，听取医院感染管理委员会和感染问题，听取医院感染管理委员会和感染管理科的合理建议，管理科的合理建议，把医院感染管理作把医院感染管理作为医院管理的中心工作之一常抓不懈为医院管理的中心工作之一常抓不懈。加大投入力度和整改力度，不断改进本加大投入力度和整改力度，不断改进本单位医院感染管理工作。单位医院感染管理工作。1. 1. 认真贯彻有关的法律法规及技术规范，认真贯彻有关的法律法规及技术规范，制定本院预防和控制医院感染的规章制制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准等并监督执行；度、医院感染诊断标准等并监督执行；2. 2. 根据预防医院感染和卫生学要求，负根据预防医院感染和卫生学要求，负责对本院的建筑设计、重点科室建设的责对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标
