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1、医院中医妇科疑难病例讨论汇编疑难病例讨论记录入院日期：202*年12月05日09:10记录日期：202*年12月08日09:00讨论地点：妇产科医办室主持人：*（科主任）记录人：*（医师）参加人员：*（科主任）*（副主任医师）*（主治医师）*（主治医师）*（医师）病史报告：*（医师）病例简要：患者，*,女，46岁。因“下腹痛5天，加重1天”入院。入院查体：T：36.5,P：88次/分，R：次23/分，Bp：9060mmHg,形体消瘦，心肺听诊（-）,下腹部压痛（十）,反跳痛（）,双下肢无水肿，语言清晰，对答如常，舌紫暗，苔白，脉细弦。患者平素月经规则6-7/2026天，量中，痛经（+）,LMP
2、：202*年11月27日，PMP：202*年10月30日，平素经行腰腹疼痛，月经量多有块。11.29开始出现下腹疼痛，于诊所就诊，予以抗炎对症治疗（具体不详），12.2单位*医院检查B超示右附件实液混合性包块，考虑炎性肿块可能性大。建议继续抗感染治疗，12.2继于门诊抗感染治疗，昨开始腹痛加重。妇科检查：外阴：已产式；阴道：畅；宫颈：轻糜；宫体：前位，压痛（一）；附件：右侧可触及一5cm大小的包块，压痛（+）；左侧压痛（+）o辅助检查：202*年12月2日我院B超示：宫体大小，形态正常，包膜光滑，肌层回声均匀，宫腔线清晰，居中，内膜厚8mm,右附件区见一异常实液混合性包块，大小约55*4Iml
3、T1,边界欠清，左卵巢无异常。入院时中医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀证）西医诊断：慢性盆腔炎急性发作。入院后完善相关检查，治疗上予以西医予以头抱西丁联合甲硝嗖抗感染治疗，中医予以中药离子导入及中药灌肠以活血化瘀、消散结治疗，并口服宫炎平胶囊祛瘀止痛，收敛止血带。患者腹痛症状较前好转，仍肛门坠胀。发言人：*（主治医师）：患者系中老年女性，患者平素月经规则6-7/2026天，素有盆腔炎病史多年，经行腰腹疼痛，经血量多有块，瘀块排除后痛减，带下量多，舌紫暗，苔白，脉细弦。查体主要下腹部压痛（+）,反跳痛（）无其他阳性体征;妇科检查主要右侧附件可触及一5cm大小的包块，压痛（+）；左侧附件压痛（
4、+）；辅助检查：202*年12月2日我院B超示：右附件区见一异常实液混合性包块，大小约55*4Imnb边界欠清，左卵巢无异常。经西医抗感染治疗，中医中药离子导入及中药灌肠以活血化瘀、消散结治疗后,有明显效果。故中医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀证），西医诊断：慢性盆腔炎急性发作。*（主治医师）：回顾患者病史，患者有盆腔炎病史多年，且间断性治疗，导致治疗不彻底，从而遗留盆腔炎后遗症。本病主要改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成。可造成输卵管阻塞、增粗、积液；输卵管卵巢粘连、子宫固定等。在盆腔组织中往往找不到病原体。该患者少腹部胀痛，经行腰腹疼痛，经血量多有块，瘀块排除后痛减，带下量多，舌
5、紫暗，苔白，脉细弦。则为气滞血瘀证。方选膈逐瘀汤，以活血化瘀，理气止痛。但该妇拒绝口服中药，改用“盆腔炎外敷方”外敷化瘀散结及中药离子导入、慢性盆腔炎灌肠方以活血化瘀、消散结。西医予以抗感染治疗,中西医结合，以更快更好更彻底地控制感染。*（副主任医师）：盆腔炎性疾病后遗症患者自觉症状较多，包括一些精神症状，缺乏特异性。应注意与子宫内膜异位症、盆腔静脉淤血综合征、卵巢非赘生性囊肿、卵巢肿瘤等相鉴别。本病主要是邪热余毒残留于冲任、胞宫，与气血相搏结，聚结成瘀，故以血瘀为关键，症候错综复杂,治疗则以祛瘀为大法，宜内外合治，并须顾忌正气，注意祛瘀而不伤正，扶正而不留邪。该患者有炎性结块，应加皂角刺、三
6、棱、莪术活血消患者拒绝中药内服，则将活血化瘀药物加入外敷方中，配合中药灌肠、中药离子导入等进行综合治疗，应鼓励患者进行体育锻炼，增强体质，配合生理调摄，饮食清淡，营养均衡。此患者无生育要求，应注意避孕，减少宫腔术后，避免复感外邪。*（科主任）：综合患者病史、病程、用药情况及目前临床表现，诊断明确：西医诊断为慢性盆腔炎急性发作,继予以头抱西丁联合甲硝哇抗感染治疗，密切关注患者腹痛及肛门坠胀情况，必要时复查血常规、B超，了解血象及盆腔炎症控制情况。中医方面诊断为盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀证），主要以活血化瘀止痛为主，考虑患者拒绝内服中药，则予以中药外敷、中药灌肠及中药离子导入等外治法以活血化瘀，
7、消止痛。中西医结合治疗以增强疗效。总结意见：诊断目前考虑：中医诊断：盆腔炎性疾病后遗症（气滞血瘀证）西医诊断：慢性盆腔炎急性发作。处理：L西医予以头抱西丁联合甲硝嗖抗感染、补液治疗；2.中医予以中药外敷、中药灌肠及中药离子导入；3,完善相关检查，关注盆腔包块控制情况，再做进一步调整。记录人：*202*年12月08日09:00医院手外科疑难病例讨论疑难病例讨论病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80/50-66Hg,心率110次/
8、分,麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmolL,随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmolL,糖化血红蛋白（HbAIC）结果7.2%,滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2.3mmolL,此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。讨论主持人：李露时间：2016/1/25地点：生化专业组讨论人员：李露赵敏黄东李薇问题：该患者出现这种情况的原因？赵*：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖
9、尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。李*:此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。黄*：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少12个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久
10、，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。李*：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。总结：我们需要加强和临床的相互交流，加强临床医生对某些检验结果的重视程度，全方位了解病人情况，以避免此类情况再度发生。医院重症医学疑难病例讨论记录时间：202*年8月2日地点：重症医学科办公室主持人：记录人：特觉日洛参加人员：
11、患者姓名：陈玉芬性别：女病室：重症医学科床号：*病案号：*诊断：1、肺部感染2、2型糖尿病3、压疮主要病情及护理难点：患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不应6+小时”入院，呈昏迷状，营养较差，全身皮肤黏膜无黄染及瘀斑瘀点，浅表淋巴结不大，左眼白内障，右侧瞳孔直径约3mm,对光反射消失。患者舐尾部有一约8cmX10cm三期压疮，皮肤已破溃,基底呈粉红色，右侧腰背部有两根IcmXl.5cm皮肤发红，压之不褪色，左侧足外踝有一约2cmX2c皮肤发红，压之不褪色，右足外踝及足后跟之间有一约0.5cmX0.5cm的皮肤发红，压之不退色，右足有一约L5cmXlcm皮肤发红，压之不退色，生理反射存在，病理征未引
12、出。立即给予吸痰，面罩吸氧，并予头抱美嗖抗炎，浪己新化痰，及补液对症治疗，患者血氧饱和度仍较低，邀请麻醉科于床旁行气管插管，并继续给予抗炎、祛痰、补液等对症治疗后好转。讨论：徐*护士：患者压疮已发生，应防止压疮的进一步加重，应采取相应措施。比如：创面使用生长因子喷涂,使用人工皮敷贴，疼痛能尾部减压。王*护师：患者肺部有感染，反复咳嗽、咯痰，在护理过程中，适时协助患者拍背咯痰，观察痰液的性状及颜色。钟*:患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前体温最高至40度，做好无菌操作，预防感染，按时翻身，做好皮肤护理，防止口腔感染。阿合伍佳护士：患者有糖尿病病史，需严格监测血糖。向患者家属详细交代患者需要
13、的饮食。赵*护士：患者病情危重，密切观察生命体征，瞳孔变化，随时告知医生。患者卧床，交接班要做好皮肤情况的交接。廖*护师：随时观察患者瞳孔变化，及时清理呼吸道防止误吸，保持呼吸道通畅。主持人总结：患者病情危重，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，适时吸痰，遵医嘱及时、按点用药，护理操作应细致，轻柔。患者病情要与家属做好沟通，让家属随时了解患者病情变化。医院疑难病例讨论制度1、凡遇疑难、入院三天内未明确诊断、疗效不确切病例应进行讨论，目的是尽早明确诊断，提出治疗方案，抢救患者生命。2、疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集该科及相关科室医务人员参加。3、讨论前主管
14、医师应准备好病历及诊断必需的检查资料，事先将讨论内容通知参加人员，与会者应做好准备，并对患者做必要的检查。4、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，与会者充分讨论，最后主持人归纳总结。5、主管医师做好讨论记录。注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，讨论记录记在疑难病例讨论记录本上。整理后，书写“疑难病例讨论记录”专页，疑难病例讨论记录必须有主持人审签。6、疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。医院疑难病例讨论制度规范一、目的是为了使疑难病尽早确诊，并提出合理的治疗
15、措施，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。二、定义凡科内遇疑难病例讨论的流程标准。三、职责1 .医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。2 .超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。3 .超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论制度的执行。4 .医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行。5 .医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨论的执行。四、程序1 .讨论对象各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。2 .讨论提出疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持，本科医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务部，医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨
16、论。3 .讨论前准备讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员，参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备。4 .讨论程序讨论时由经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧冠病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。5 .讨论记录疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
