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1、青岛市瞪羚独角兽企业加速器认定申请书申报载体名称：申报单位（公章）联系人：联系电话：手机：邮箱：填报日期：年月日青岛市民营经济发展局二O二二年一、申报单位基本信息申报单位名称（建设运营单位）所在区市法人代表统一社会信用代码注册地址经营地址注册时间注册资本申报载体性质国有口民营口合资口其他口申报单位情况简要介绍：申报单位基本情况、经营范围、相关资质及荣誉、专业服务人员、组织机构等情况。二、申报载体基本情况载体名称设立时间载体投资主体累计总投资曾获认定（国家、省、市级双创载体类认定）载体工作人员数：人，其中：管理人员人,专业服务人员人载体现有场地总面积用于入驻企业场地面积入驻企业已用场地面积载体公
2、共服务区域面积公共服务区域面积占比（%）未来可扩展面积入驻或签约合作服务机构数载体主要服务功能1 .培育服务功能：项目筛选口创业辅导口专业培训项目路演口政策申报口管理、财税、法律咨询口资源对接口;2 .创新服务功能：技术开发口小试中试口仪器设备共享口成果转化检验检测口科技咨询口；3 .资本服务功能，如创投风投口产业基金口引导基金口小贷融资租赁口科技信贷融资筹划口；4 .产业招引功能：（潜力）瞪羚独角兽企业落户前期综合服务口承接项目落地配套功能口;5 .产业服务功能：供应链开放口销售渠道开放口国际合作产业链配套首台套测试口;载体运行情况简要介绍：载体建立背景及运营状况；主要建设工作、特色及取得的
3、成果；产业集聚情况、主要培育入驻企业类型数量、从业人员等情况及服务功能、开展服务情况、入驻企业可获得的优惠政策等；发展中存在的问题；下一阶段的发展思路、目标和任务。三、申报载体入驻企业情况载体入驻企业数上年度入驻企业总营收其中实体入驻企M（入驻合同期内4数）线上入驻企业数（服务合同期内）淘汰企业数（含实体入驻和线上入驻）毕业企业数（含实体入驻和线上入驻）载体企业规模构成中型企业家、小微企业家：瞪羚、独角兽企业家、潜力瞪羚、独角兽企业家。载体企业产业构成智能制造一家、高端装备一家、人工智能一家、云计算_家、物联网一家、大数据一家、虚拟现实家、金融科技家、生物医药一家、新能源家、新材料家、其他一家
4、近三年累计培育营收超5000万元企业数成立以来累计培育瞪羚、独角兽企业数（以山东省瞪羚独角兽企业认定为准）四、审核推荐意见区（市）主管部门意见审核单位（盖章）年月日申报单位现有工作人员情况一览表姓名性别年龄职务/职称/资质学历学住入职时间主管工作申报载体入驻企业一览表序号企业名称所属产业企业类型入驻时间入驻前营收（万元）上一年度营收（万元）企业人数培育企业类型法人代表联系人和电话中/小/微20X年XX月-20X年XX月潜力瞪羚/瞪羚/潜力独角兽/独角兽申报载体现有场地情况汇总表序号载体(园区、基地、楼宇)名称详细地址启用时间入驻企业数(家)入驻率(%)载体面积(m2)其中(in?)产权情况企业
5、用服务用公共管理用其他自有产权受托管理租赁其他1234合计申报载体服务功能1青况一览表服务类型服务能力支撑机构服务功能简介资质情况专业团队人数主要服务平台或设备、设施近三年服务企业数量主要服务业绩1培育服务申报单位或引入服务i就与附件1勾选的载体主要服攵41fd由2创新服务3资本服务4产业招引5产业服务6其他特色服务申报单位承诺书本单位郑重承诺：一、本单位递交的申请材料中所填写内容真实、准确、完整。二、本单位递交的申请材料和现场考查材料均事实存在，真实、准确、完整、有效、可靠。三、本单位积极配合政府相关部门，提供企业相关信息和统计数据。四、本单位近2年未发生重大安全、环保、质量事故，无失信行为
6、。申报单位（公章）：法定代表人（签字）：2022年月日2022年度青岛市瞪羚独角兽企业加速器区市审核承诺书青岛市民营经济发展局：我单位已完成2022年度青岛市瞪羚独角兽企业加速器区市审核工作，现郑重承诺：审核工作严格按照关于做好2022年度青岛市瞪羚独角兽企业加速器申报工作的通知和青岛市瞪羚独角兽企业加速器培育工作实施方案（试行）要求进行，公平、公正对待每个项目；我单位对申报单位申报材料和现场核查材料的符合性、完整性、真实性进行了逐一审核，所推荐单位均符合申报条件，且近2年未发生重大安全、环保、质量事故，无失信行为。特此承诺。区、市民营经济（中小企业）主管部门（公章）主要负责人（签字）：2022年9月日*区（市）推荐2022年度青岛市瞪羚独角兽企业加速器汇总表区市民营和中小企业主管部门（盖章）j序号所属区市加速器名称运营单位名称入驻潜力瞪羚、独角兽企业及瞪羚、独角兽企业数量（家）联系人联系电话备注
