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1、外箝人员参加中国医师资格考试实习申请审核表ApplicationFormForMedicalInternship中华人民共和国卫生部印刷/PrintedbytheMinistryofHealthofPRCWS102No：接受院校/HostInstitution:由接受实习人员院校填写姓名：Name:Family/LastnameFirstnameMiddlename地区/Region:有效身份证件名称和号码/IDNo:性别/sex:malefemale出生日期：年月日DateofBirth:y.m.d.学历/AcademicDegreeObtained:专业/Specialty:毕业学校/Sc
2、hoolofGraduation:入学时间/DateofEntry:毕业时间/DateofGraduation:毕业证书编码/CertificationNo:通讯地址/Address:联系电话/Tel:E-mail:申请实习机构名称/InstituteofInternship:申请实习岗位类别/CategoryofInternship:申请实习期限:自年月至年月Duration:Fromy.m.toy.m.接收院校签字盖章Authorizedby:（印章/Seal）年月日申请人签字：SignatureofApplicant:年月日y.m.d.省级卫生/中医药行政主管部门签字盖章年月日备注1、此
3、表仅限于为参加国家医师资格考试的来内地实习一年的台湾、杳港、澳门人员使用。2、请持本表前往实习所在地市、县公安机关出入境管理部门办理相应的签注手续。Note:1、ThisformisforpersonscomingfromTaiWan,HongKongandMacaowhoplantotaketheExaminationstortheQualificationsOfDoctors.2、PlcascpresentthisformtoapplyforentryvisaatlocalPoliceOffice.共三联，第一联：寄外籍来华实习人员外籍人员参加中国医师资格考试实习申请审核表Applicat
4、ionFormForMedicalInternship中华人民共和国卫生部印刷/PrintedbytheMinistryofHealthofPRCWS102No：接受院校/HostInstitution:由接受实习人员院校填写姓名：Name:Family/LastnameFirstnameMiddlename地区/Region:有效身份证件名称和号码/IDNo:性别/sex:malefemale出生日期：年月日DateofBirth:y.m.d.学历/AcademicDegreeObtained:专业/Specialty:毕业学校/SchoolofGraduation:入学时间/DateofE
5、ntry:毕业时间/DateofGraduation:毕业证书编码/CertificationNo:通讯地址/Address:联系电话/Tel:E-mail:申请实习机构名称/InstituteofInternship:申请实习岗位类别/CategoryofInternship:申请实习期限:自年月至年月Duration:Fromy.m.toy.m.接收院校签字盖章Authorizedby:（印章/Seal）年月日申请人签字：SignatureofApplicant:年月日y.m.d.省级卫生/中医药行政主管部门签字盖章年月日备注共三联，第二联：省级卫生/中医药行政主管部门留存外籍人员参加中国
6、医师资格考试实习申请审核表ApplicationFormForMedicalInternship中华人民共和国卫生部印刷/PrintedbytheMinistryofHealthofPRCWS102No：接受院校/HostInstitution:由接受实习人员院校填写姓名：Name:Family/LastnameFirstnameMiddlename地区/Region:有效身份证件名称和号码/IDNo:性别/sex:malefemale出生日期：年月日DateofBirth:y.m.d.学历/AcademicDegreeObtained:专业/Specialty:毕业学校/SchoolofGr
7、aduation:入学时间/DateofEntry:毕业时间/DateofGraduation:毕业证书编码/CertificationNo:通讯地址/Address:联系电话/Tel:E-mail:申请实习机构名称/InstituteofInternship:申请实习岗位类别/CategoryofInternship:申请实习期限:自年月至年月Duration:Fromy.m.toy.m.接收院校签字盖章Authorizedby:（印章/Seal）年月日申请人签字：SignatureofApplicant:年月日y.m.d.省级卫生/中医药行政主管部门签字盖章年月日备注共三联，第三联：公安出入境管理部门留存
