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1、附件2-1徐州市脑外伤、脑卒中康复按床日收付费办法一、适用范围临床诊断符合脑外伤、脑卒中且病情平稳需要长期康复介入患者。二、康复治疗分期L第二阶段康复：自脑外伤、脑卒中发生后临床治疗结束，病情稳定伴有功能障碍病程2个月-3个月患者行康复治疗。2 .第三阶段康复：自脑外伤、脑卒中发生后临床治疗结束，病情稳定伴功能障碍4个月-6个月患者行康复治疗。3 .第四阶段康复：自脑外伤、脑卒中发生后临床治疗结束，病情稳定伴功能障碍7个月-12个月患者行康复治疗。三、结算标准1 .第二阶段康复治疗：三级、二级医疗机构的结算标准分别为600元/床日、510元/床日。2 .第三、四阶段康复治疗：三级、二级医疗机构
2、的结算标准分别为500元/床日、410元/床日。3 .第四阶段之后仍有康复治疗必要的病例，可继续按床日收付费，三级、二级医疗机构的结算标准分别为200元/床日和150元/床日。四、入组及出组规范(-)入组标准入院康复患者应当按照要求开展康复评估，并达到以下条件后方可入组收费：1,入组要求(1)自脑外伤、脑卒中经临床治疗结束2个月一1年内的入院康复治疗患者，经康复评估确有康复必要，并有明确的康复目标和康复价值，预期功能明显改善的患者。未达到康复目标或功能未明显改善的，应当及时出组。(2)经康复评估，患者功能无改善或无提高可能性的，不得入组。2 .入组评价(1)疾病诊断：临床诊断明确为脑外伤、脑卒
3、中，并且合并有运动功能障碍、言语障碍、吞咽障碍、认知障碍等,比较容易控制的一般并发症或合并症患者如坠积性肺炎、吸入性肺炎、慢阻肺、慢性心衰、慢性肾病、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、胃肠功能紊乱、压疮等；(2)影像学检查：头颅CT.MRI证实脑外伤、脑血管有出血或梗死的陈旧性(吸收性)改变，腔隙性梗塞不纳入本范围；(3)生命体征平稳，当前无严重心肺、代谢性疾病和心理、精神疾患等主要问题；(4)经过康复评估和治疗确有康复价值。3 .具体要求(1)首次入院评分标准如下：运动功能障碍言语功能障碍吞咽功能障碍认知功能障碍生命体征平稳，且有明确康复治疗指征的患者，并设定Brunstrom分
4、期V期；ABC评定,各种类型失语90分；洼田饮水试验2级依据MMSE评分：一般文盲S17分,小学文化S20分，中学文化与24分即为异常；膀胱及直肠功能障碍（如大小便失禁、神经源性膀胱等）;日常生活活动能力障碍：改良Barthel指数S60分。经影像学诊断明确的脑血管意外，经临床科室治疗结束出院后2个月及以上，满足上述一项及以上的康复病人。（2）再次入组前期康复治疗有明显进步者；经过再次康复评估有功能提升潜力者；经过临床医生评估无康复禁忌症，全身体能尤其心肺功能状态、代谢状况符合康复治疗要求者；并同时满足上述康复评分标准者。（二）出组标准康复患者入院后1-3天进行初期康复评定，入院后10-14天
5、进行中期康复评定，28-30天进行阶段性康复评定。经阶段性评定后，撰写康复治疗小结，对康复治疗实施情况、康复疗效等进行全面总结，明确是否需要继续康复治疗，若前期治疗有效、仍需继续治疗、患者依从性好时可继续治疗无需出组，每2周进行一次康复评估，一个连续康复治疗周期最长不超过90天。期间达到以下出组标准的，应当停止康复治疗及时出组。1 .患者已达到预期康复目标，功能恢复状态，无住院康复治疗指征；2 .经康复治疗后，未达到预计目标或功能无明显改善，无康复治疗必要的；3 .患者及家属放弃治疗或不配合治疗的；4,脑梗塞、脑出血复发或影像学证实新发脑卒中患者；5 .新发脑外伤；6 .其他基础疾病、并发症或
6、合并症等的严重程度超出入组条件的；7 .出现其他异常，影响康复治疗正常进行的。五、执行要求(-)医疗机构严格把握入组、出组标准，严格执行临床路径、遵循医疗技术操作规范，规范医疗服务行为,按要求开展入组后康复评定。(二)不得诱导不必要的入院，不得无故终止治疗、缩减临床路径或规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容、降低诊疗服务质量。六、脑外伤、脑卒中康复治疗诊疗规范(-)临床指征L具有脑外伤、脑卒中偏瘫相关症状体征。必备偏身感觉及运动障碍：生命体征平稳；意识障碍或无；失语或无；吞咽障碍或无；认知障碍或无；情感心理障碍或无；反射障碍等。头晕或无；偏身麻木或无；视野障碍或无等临床症状。查体：偏身感觉
7、运动障碍；运动模式异常、平衡异常；步态异常等。2.辅助检查：头部CT或MRI有明显的脑血管、脑梗塞等影像学异常征象。（二）住院检查1 .必查项目血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、心电图；胸部正位片。2 ,可选项目3 1）同型半胱氨酸；4 2）颅脑CT.MRI、颈动脉超声、双下肢动、静脉超声、脑血管超声或CTA、MRA.DSA等。5 ）用药选择1 高血压、糖尿病等内科疾病常规用药；2 .抗凝制剂（主要抗血小板聚集，阿司匹林等常规药物）；3 .降血脂药物；4 .酌情予改善脑循环、营养/保护神经、预防癫痫、改善认知等中西药物治疗。（四）康复评估根据临床
8、诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版社X康复医学（第5版（人民卫生出版社入脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则(卫办医政发201325号神经康复学(本科教材)(人民卫生出版社卜1 .一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。2 .康复专科评定。入院后3天内进行初期评定，入院后10-14天进行中期康复评定，28-30天进行阶段性康复评定。经阶段性评定后，需要继续康复治疗，每2周进行一次康复评估。(1)一般情况。包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况；(2)意识状态的评定(PVS)；(3)运动功能的评定：偏瘫运动功能评定(Brunstrom分期评定、简化
9、FUgl-Meyer运动功能评定量表入肌力检查(MMTX肌张力测定(改良Ashworth关节活动度检查(PROM)X手功能评定、步行功能评定(Hoffer或Holden评定X平衡功能检查(Berg评定量表)；(4)感觉功能的评定(深浅感觉)；(5)言语功能的评定(ABC评定)；(6)吞咽功能的评定(洼田饮水试验)；(7)认知功能的评定(MMSE);(8)精神、情感、心理状态的评定；(9)膀胱及直肠功能的评定；(10)日常生活活动能力的评定(改良Barthel指数卜(五)康复治疗1.治疗原则康复治疗不能一概而论一成不变，必须根据评定分阶段进行针对性治疗，康复治疗时间均为各项康复治疗项目累加后的实
10、际有效治疗时间。(1)体位治疗(被动、主动治疗)；(2)意识障碍的促醒治疗；(3)运动治疗(PT,尤其强调神经发育生理学技术治疗);(4)作业治疗(OT)；(5)物理因子治疗；(6)认知功能训练；(7)言语治疗；(8)吞咽治疗；(9)矫形器具及其他辅助器具装配与训练；(10)心理、行为治疗；(11)中医治疗；(12)抗痉挛系列治疗。2 .具体方案(1)运动障碍治疗具体如下：目标原则：进一步加强姿势控制训练，诱发正常运动模式，减轻肌痉挛，避免异常运动模式，加强患肢的主动活动,并与日常生活活动相结合。充分调动和训练残存功能；可以使用支具、辅具训练。评分依据：Brunnstrom分期及改良Barth
11、el指数。无论处于何期，本着以恢复患者日常生活能力为原则，以改善患者功能性运动为目标进行康复治疗，但因患者自身原因、环境、脑损伤部位程度不同而恢复速度及预后不同。治疗时期不能严格以上述人为时间划分为基准，需根据患者实际情况及评定结果区别对待。(2)失语症治疗：听力理解、阅读理解、言语表达、书写表达、实用交流能力、辅助交流等，采用发声训练、构音训练、语调音量训练、辅助交流训练等治疗方法。(3)吞咽障碍治疗：床旁评估及进食指导、舌唇主被动训练、口腔感觉训练、下颌主被动训练、软腭主被动训练、吞咽训练、球囊扩张训练、口咽功能电刺激等。(4)面肌功能治疗：面部肌肉主被动训练、面部功能电刺激等。(5)认知
12、训练：认知觉障碍训练(记忆力、计算力、促醒及知觉训练、计算机训练等入失认症训练(视觉失认训练、单侧忽略训练、视空间失认训练入失用症训练(意念性失用训练、意念运动性失用训练、结构性失用训练、穿衣失用训练等卜(6)执行力训练：日常生活能力训练、作业活动训练、双重或多重任务训练、上肢机器人训练、情景模拟训练、镜像治疗等。(7)神经调控治疗：经颅直流电治疗、经颅磁治疗等；脑生物反馈治疗：脑电治疗、生物反馈等。(8)常见并发症的处理：感染的治疗(肺部感染、泌尿道感染)；深静脉血栓的治疗；压疮的治疗；异位骨化的治疗；其它：如骨质疏松、关节挛缩等。3 ,康复护理(1)良肢位摆放及维持；体位转移训练指导和监督；(2)康复心理支持；(3)体位排痰训练、辅助咳嗽、呼吸机松解、胸廓牵伸；(4)口腔护理；(5)两便护理；(6)皮肤护理，防褥疮；(7)防坠床；(8)吞咽水、食物指导，防误吸；(9)创建言语环境；(10)日常生活能力指导。
