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防止返贫监测对象个人申请及承诺授权书姓名：，身份证号：，家庭住址：市县乡（镇）村（社区）村民小组。家庭口人。我家因存在返贫致贫风险（填序号“其他”需写明具体原因），特申请纳入防止返贫监测对象。本人自愿承诺：1 .申报的家庭成员信息和提供的相关证件及证明材料（户口簿、身份证、学生在校证明、残疾证、医疗诊断证明、收入证明等），保证真实无误，如有任何不真实的地方，愿承担一切法律责任。2 .愿意接受并主动配合相关部门组织的入户核实调查、民主评议和公开公示、接受群众监督等规范管理。3 .授权相关部门依法核实家庭存款、车辆、住房、工商注册、财政供养等相关信息。申请人签字（按手印）：年月日说明：L“三保障”和饮水安全状况监测户当年人均纯收入低于6500元；住房安全保障风险；义务教育阶段适龄儿童少年失学辍学风险；饮水安全风险;家庭成员未参加城乡居民（职工）基本医疗保险风险。2.风险类型因病；因学；因残；因自然灾害；因意外事故；因产业项目失败；因务工就业不稳；反缺劳动力；包淇他Q
