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1、宫腔镜临床应用进展宫腔镜临床应用进展概述 宫腔镜学起源于上个世纪70年代末,我国发展于90年代初.近5年则是宫腔镜在妇科应用的微创治疗时代。目前,国外宫腔镜检查基本已替代了诊断性刮宫,宫腔镜子宫中隔切除术(TCRS) 、 宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术( TCRM) 、宫腔镜子宫内膜息肉切除术( TCRP)已成为妇科的常规治疗手段。宫腔镜学主要内容1.经宫颈对宫颈管、子宫腔内疾病进行诊断2.经宫颈对宫颈管、子宫腔内的良性病变进行治疗3.经宫颈对输卵管间质部阻塞进行插管疏通治疗4.经宫颈对子宫壁疾病的诊断和治疗5.与腹腔镜等微创技术联合诊治妇科疾病 一、对宫颈管、子宫腔、输卵一、对宫颈管、子宫腔、输
2、卵管等腔道内的疾病进行诊断管等腔道内的疾病进行诊断宫颈息肉、子宫内膜增生、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉妇科最常见的疾病,既往基本采用诊断性刮宫和超声扫描的方法诊断,随着宫腔镜技术的发展,以上疾病已完全可以应用内镜进行定位取材,结合病理,做出准确诊断。 宫腔镜检查对可疑病变直视下活检是诊断异常子宫出血(AUB)的金标准, Revel等指出宫腔镜预报子宫内膜正常或异常的敏感度、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为94.2%、88.8%、96.3%和83.1%。准确性最高的是内膜息肉,最差的是子宫内膜增生。 宫腔镜下的子宫内膜图像分为宫腔镜下的子宫内膜图像分为5 5类类: : 正常、良性病变、低危子宫内
3、膜增生、正常、良性病变、低危子宫内膜增生、高危子宫内膜增生和子宫内膜癌。与内高危子宫内膜增生和子宫内膜癌。与内膜活检对照有高度的一致性膜活检对照有高度的一致性. .对于对于子宫内膜癌患者子宫内膜癌患者, ,宫腔镜诊断的敏感度宫腔镜诊断的敏感度为为93.10% ,93.10% ,特异性特异性99.90% ,99.90% ,阳性预测值阳性预测值99.96% ,99.96% ,阴性预测值阴性预测值98.18% ,98.18% ,宫腔镜检宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检查结合子宫内膜定位活检, , 其敏感度和其敏感度和特异性可提高到特异性可提高到96.55%96.55%和和100.00%100.00%。
4、 IVF前宫腔镜诊断的价值 有研究发现，IVF失败病例中38%宫腔有异常,包括子宫内膜炎、内膜息肉和肌瘤,以内膜病变最常见。上述病变治疗后,妊娠率与正常宫腔相同。子宫内膜炎用抗生素治疗者, 40%在下一个月妊娠。故宫腔镜应作为IVF前的常规检查,可改善妊娠率。宫腔镜无创技术 “无创技术”即检查时不放窥器,不夹持宫颈,不扩张宫颈管,使用微型器械,不探宫腔,低压膨宫，行宫腔镜检查不需要麻醉,且可在诊室或流动工作站进行。如果检查的医生有丰富的识别镜下病变的经验,还可以继续进行治疗和手术, “即查即治( see and treat) * 阴道内镜适应证：幼女、未婚、未育、绝经妇女、阴道宫颈狭窄患者所使
5、用的器械为微型宫腔镜,应用无创技术操作,外阴覆盖浸有灭菌生理盐水的消毒纱布垫,以防“膨宫”介质自外阴漏出 二、对宫颈管、子宫腔、输卵管开二、对宫颈管、子宫腔、输卵管开口等腔道内的良性病变进行治疗口等腔道内的良性病变进行治疗 宫腔镜子宫内膜切除术( TCRE ) 宫腔镜子宫中隔切除术(TCRS) 宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术( TCRM) 宫腔镜子宫内膜息肉切除术( TCRP）宫腔镜异物取出术( TCRF) 宫腔镜子宫粘连切除术( TCRA)宫腔镜子宫壁切开术( TCUI) 宫腔镜子宫颈病变切除术( TCRC) 宫腔镜电切术除具有微创的优点外,与传统手术相比,还可改善生殖预后。.TCRE可作为药物
6、治疗和子宫切除治疗间的中间过渡措施。.TCUI为治疗严重宫腔周边性粘连的有效方法。.TCRC可看清和完全切净宫颈管病变,直视下准确止血,术后瘢痕挛缩,兼有整形作用,是各种宫颈炎治疗失败的补充或终末治疗方法 宫腔镜手术治疗子宫内膜癌 有手术禁忌证的子宫内膜癌患者在宫腔镜下讲子宫内膜切除后,宫腔置入放射源缝合宫颈管,以许可每周高剂量宫内放疗,不用麻醉和扩宫。目前认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法。而对于有高危子宫切除因素的子宫恶性肿瘤患者, TCRE可以作为诊断和姑息治疗的方法。宫腔镜手术的并发症 1.假道和子宫穿孔：宫腔粘连切除术子宫穿孔的发生率高于其他手术
7、,严重并发症罕见,如严加预防可能避免。米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔2. 气体栓塞：发生率为10% 50% ,术中立即给100%的氧气吸入,患者一般可恢复3. 其它严重并发症:肠损伤、子宫坏死、阴道或直肠烫伤、子宫内膜炎、败血症、子宫积血等，多见于第二代EA 术三、经宫颈对输卵管间质部阻三、经宫颈对输卵管间质部阻塞进行插管疏通治疗塞进行插管疏通治疗 经宫颈疏通输卵管术(TFTR) 因大多数情况下近端输卵管腔内造成的阻塞是由于组织碎屑或蛋白质样物质的滞留所致，此情况下输卵管壁并无损害,冲洗和(或)导丝插入可使输卵管重新通畅并受孕。 用荧光镜引导置入导管行TFTR, 阻塞输卵管可全部被T
8、FTR打开,插管成功率近100% 四、与腹腔镜等微创技术联合四、与腹腔镜等微创技术联合诊治妇科疾病诊治妇科疾病 宫、腹腔镜联合手术：一次麻醉下同时实施宫腔及腹腔内两种以上疾病的诊断和治疗。实现了两种微创手术的优势互补,使患者只需经历一次麻醉,一期手术,融诊断与治疗为一体,提高了宫腔和盆腔疾患诊断的正确性和手术的有效性 1.监护宫腔镜手术 腹腔镜监护可直接观察子宫浆膜面的变化,防止和发现子宫穿孔,同时还可以及时修补受损的脏器。腹腔镜透光试验可提示子宫中隔切除和宫腔粘连分离是否到位,切净。 2.完全双角子宫矫型 在宫腔镜透光试验的引导下,用腹腔镜切除两角之间的肌肉隔板,然后对位缝合,融合成一个宫腔
9、3.多发子宫肌瘤 宫腔镜切除黏膜下和(或)壁间内突肌瘤,腹腔镜切除浆膜下、壁间外突和(或)贯通肌瘤,腹腔镜缝合肌瘤基底和肌壁,包埋浆膜层。 4.确定输卵管通畅度 目前认为,腹腔镜直视下疏通输卵管和治疗其他盆腔内的病变是最为有效的治疗方法。在腹腔镜监视下宫腔镜输卵管插管美蓝通液,可直接观察美蓝液自通畅的输卵管伞端溢出,如输卵管有阻塞,则可看到受阻部位,选择治疗方案,同时还有助于了解输卵管的形状,诊治盆腔粘连、子宫内膜异位症等有碍妊娠的病变,优于TFTR 宫腔镜与其他微创技术的联合 对5cm的型或壁间内突肌瘤通过子宫动脉栓塞( uterine artery emboliza2tion,UAE)阻断
10、子宫血供,或高能聚焦超声热疗,缩小子宫肌瘤体积,可减少TCRM 的难度,提高一次切净的概率。 介入性超声在宫腔镜手术中的应用 1.B超介入宫腔镜检查超介入宫腔镜检查在声像图上观察探针进入子宫腔,明确探针到达宫底的方向及深度。灌流液注入宫腔内与充盈的膀胱形成双项对比的透声窗。2.B超介入宫腔镜电切术超介入宫腔镜电切术手术开始前再次行宫腔镜联合B超检查,核对术前诊断,观察病变情况。自手术开始至结束持续二维超声双项对比法监视手术过程,可明显减少子宫穿孔等并发症发生，对于内突壁间肌瘤，B超介入可引导术者进镜及切割的方向、深度，有利于瘤体完整切除总之,经腹超声因其操作简便、无创,其介入是监导宫腔镜手术的
11、首选方法宫腔镜技术的争议焦点1.膨宫与子宫内膜癌播散 近年研究认为，宫腔镜检查可造成腹腔冲洗液细胞学阳性结果，但不影响患者预后 同宫腔镜检查的月经周期有关，一般认为在内膜增生期发生癌细胞扩散要明显高于分泌期有研究表明应用盐水较应用CO2做膨宫介质更易使子宫内膜恶性细胞扩散到腹腔，但这种扩散对临床预后的意义有待于进一步随访。 虽然扩散的癌细胞有黏附和种植能力 ，但目前认为诊断性宫腔镜不增加阳性腹腔液发生率或影响I期内膜癌预后 有自身对照研究表明，对高度怀疑内膜癌患者行宫腔镜检查前先行腹腔镜下双输卵管钳夹，其术中腹腔冲洗液细胞学均阴性。 结论：目前尚不能确认腹膜的内膜细胞宫腔镜灌流冲洗、逆流至盆腔
12、的机制；也无前瞻随机研究证实宫腔镜检查或手术造成肿瘤播散；研究证实行宫腔镜检查内膜癌患者预后较其他传统检查差。即使这样，宫腔镜检查时也必须尽量降低膨宫压力和尽量避免加压，缩短操作时间。但现无循证医学资料证实宫腔内多大压力可避免内膜细胞的播散 2.对TCRE术疗效的评价 临床判断TCRE术疗效的标准包括：月经改善，痛经改善程度，生活质量改变及患者满意度 由于TCRE术 为保守性手术，术后有症状复发、再次TCRE和子宫切除的可能，故不可违反患者的意愿施术。但应看到TCRE成功率与患者年龄（40 岁成功率明显增高）及医生手术经验密切相关，手术失败率与子宫体积、年龄和腺肌症相关。严格掌握适应证和提高手术技巧，仍可使80%左右的患者长期受益。 因多数内膜切除患者宫腔内可存在残留子宫内膜，故术后应提倡雌、孕激素联合HRT治疗。对术后出现异常出血或疼痛，应行超声检查及必要时宫腔镜下活检。 TCRE又是远期后遗症最多的宫腔镜手术，应作好长期随访。 TCRE术后妊娠的流产、胎盘植入、胎儿生长受限、第三产程异常等并发症发生率增高,故应视为高危人群,加强监护。
