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2、，如有违反承担相关责任。申请定点类别：口职工住院定点、口职工普通门诊；口职工门诊慢性病定点；口居民住院定点、口居民普通门诊定点、口居民门诊慢性病定点。（法定代表人签章）（单位印章）申请日期：年月日保办构估见医经机评意确认定点级别：确认定点类别：职工住院定点、口职工普通门诊；职工门诊慢性病定点；口居民住院定点、口居民普通门诊定点、口居民门诊慢性病定点。（经办机构公章）负责人：年月日备注申请新增协议定点医疗机构资料清单（I）医疗保险协议管理医疗机构申请表（2）医疗机构从业人员名册（3）医疗机构设置批复文件，营业执照副本、执业医师、护士的执业证书，经营场所的房产证明或租赁协议，大型医疗仪器设备清单及配置许可证原件及复印件（社会办医疗机构提供告知承诺书）。
