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临沂市基本医疗保险协议定点零售药店申请表基本情况药店名称药店地址所有制形式开业时间药店类别口连锁门店口单体营业场所面积ma法定代表人（负责人）法定代表人身份证号医保联系人医保联系人电话药品经营许可证号有效期药品GSP认证证书编号开户银行及帐号营业执照注册号营业期限人员情况药学技术人员数其中：执业药师名，助理执业医师名，药师名营业人员数其他单位承诺及申请意见本单位申请成为临沂市基本医疗保险协议定点药店，承诺对所填报内容和提供的材料全部真实完整；在签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统并实现系统对接、联网直接结算：公布定点后三个月内实现省内职工医保个人账户一卡通行，严格执行有关医保政策规定及协议约定，如有违反承担相关责任。申请定点类别：口职工普通门诊定点、口职工门诊慢性病定点、口国家谈判药定点。（法定代表人签章）（单位印章）申请日期：年月日医保经办机构评估意见确认定点类别：口职工普通门诊定点、口职工门诊慢性病定点、口国家谈判药定点。（经办机构公章）负责人：年月日备注申请新增协议定点零售药店资料清单(1)医疗保险协议管理零售药店申请表(2)药店从业人员名册(3)药品经营许可证副本，药品经营质量管理规范认证证书，营业执照副本，执业药师注册证书，经营场所的房产证明或租赁协议原件及复印件。
