特困人员救助供养入户调查表.docx

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特困人员救助供养入户调查表乡镇（开发区）村（社区）调查时间：年月B申请人姓名性别年龄联系电话户口性质所属类型60岁以上老年人口残疾人口未成年人现居住地1.共同生活家庭成员（法定照、抚、扶养义务人）基本情况信息姓名与申请人关系性别健康状况（健康、一般、残疾、患病）职业状况年收入身份证号码2、家庭收入及财产状况家庭总收入：元，家庭人均收入：元。其中：工资收入元，家庭经营净收入元，财产性收入元，转移性收入元。住存门其产房：套，人均建筑面积Hl1,款（证券）元，面（店铺）有无，机动车有口无他财调查情况综述及认定意见入户调查人员签字（两被调查人签字:人以上）：