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特困人员救助供养申报诚信承诺授权声明我叫,共同生活家庭成员人，户口在,现居住在,因1、口无劳动能力；2、口无生活来源；3、无法定赡养、抚养、扶养义务人或其法定义务人无履行义务能力。特申请享受特困人员救助供养待遇，现就有关事项作出如下声明、承诺：本人及共同生活的其他家庭成员授权、委托特困人员救助供养审核、审批机关及其指定的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。本人及其他共同生活家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取特困人员供养金，在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合特困人员供养条件时，30天内未向乡镇人民政府（开发区）主动报告，本人及其他共同生活家庭成员愿意接受所领取金额13倍以内的罚款，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。申请人及共同生活家庭成员签字（按捺指纹）：姓名与户主关系身份证号码指纹赡养抚养扶养人信息:姓名身份证号码被赡养抚养扶养人与被赡养抚养扶养人关系指纹授权庭：单位：联系话：家授权电日期：年月日
