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1、类风湿性关节炎诊疗指南类风湿性关节炎诊疗指南 o定义与流行病学o病因与病理o临床表现o辅助检查o类风关的诊断o治疗方案及原则o类风湿性关节炎的预后提 纲类风湿性关节炎的定义o一种以致残性多关节滑膜为特征的自身免疫病。本病以慢性、对称性、破坏性多关节炎为主要临床表现，其中双手、腕、膝、踝和足关节受累最常见。RA患者还可出现发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现。RA如果不经过正规治疗，病情会逐渐发展，甚至导致关节残毁畸形，功能丧失，具有很高的致残率。 流行病学o类风湿性关节炎在不同人群中的发病率在0.01%-0.05%之间，患病率为0.18%-1.07%不等。其发病具有一定的种族差异，印第
2、安人高于白种人，白种人高于亚洲黄种人。o类风湿性关节炎在各个年龄中皆可发病，发病高峰在30-50岁。一般女性发病高于男性，男女之比为1:3。病因学o类风湿性关节炎是一种抗原驱动、T细胞介导的全身性自身免疫性疾病。感染和自身免疫反应是类风湿性关节炎发病的中心环节，而遗传、内分泌和环境因素则增加了患者的易感性。发病机制病理o病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳的形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。临床表现oRA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、
3、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜实验室检查oRA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率(ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。影像学检查11.X线检查
4、：双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为4期。X线表现影像学检查22.磁共振成像(MRI)：MRI在显示关节病变方面优于x线，近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。3.CT：CT检查可清晰显示RA关节周围软组织肿胀及其密度改变，以及骨端关节面小的侵蚀性破坏和骨质破坏。对需要分辨关节间隙、椎间盘、椎管及椎间孔的RA患者可选用CT检查。类风湿性关
5、节炎的诊断类风湿性关节炎的诊断1o如右图，在1-4内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。o评分算法：以上几项的评分相加；患者如果按以上标准评分6分，明确诊断为类风湿性关节炎.虽然有些患者评分不足6分的不能确诊为类风湿关节炎，但是他们的状态可以再次评价，随着时间推移，可能会符合诊断。类风湿性关节炎的诊断类风湿性关节炎的诊断2缓解标准o判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。鉴别诊断鉴别诊断类风湿性关节炎的治疗o治疗目的：缓解疼痛，减轻
6、炎症，保护关节结构，维持功能，控制系统受累。 o治疗原则：早期治疗，联合用药，个体化治疗，功能锻炼。 一般治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗1.非甾体抗炎药o作用机制：这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物。o非甾体抗炎药对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。但因其不能阻止疾病的发展，因此在使用时应加用改善病情的抗风湿药。非甾体类常用药物非甾体类药物使用注意1o注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；o尽可能用最低有效量、短疗程；o一般先选用一种NSAID。应用数日至I周无
7、明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs ；o对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；非甾体类药物使用注意2o老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；o心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；o肾功能不全者应慎用NSAIDs；o注意血常规和肝肾功能的定期监测。2.改善病情抗风湿药o该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs）。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用药物使用注意o临床上对于RA患者
8、应强调早期应DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上 DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹及柳氮磺胺吡啶中任意2种或3种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。3.糖皮质激素o糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对的关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。激素的适应症o下述情况可考虑使用
9、激素：伴有血管炎等关节外表现的重症RA。不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。其他治疗方法效果不佳的RA患者。伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素使用注意事项o激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。o在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。o关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。4.生物制剂o可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子(TNF) -拮抗剂、白细胞介素(IL)-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。o抗肿瘤坏死因子-(TNF-) （1）inflix
10、imab 英福利西（类克） 是TNF-的单克隆抗体 （2）益赛普 是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白5.植物药o目前，已有多种用于RA的植物药剂，如白芍总苷及雷公藤等。部分药物对缓解关节肿痛、晨僵均有较好作用。但是，长期控制病情的作用尚待进一步研究。6.外科治疗o经正规内科治疗无效及严重关节功能障碍的患者，外科治疗是有效的治疗方法。范围包括肌腱修补术、滑膜切除及关节置换术等。类风湿性关节炎的预后oRA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以临床缓解。谢谢！
