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1、疑难病例分析疑难病例分析糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒主要内容主要内容l 一、病例特点 患者，男性，13岁，因“确诊“糖尿病”1年，腹痛、呕吐、乏力半天”入院，病例特点如下：1、（1）患儿于1年前因发热、昏迷于我院就诊，行相关检查后诊断为“糖尿病并酮症酸中毒”，予抗感染、注射胰岛素等治疗后病情好转出院，出院后予皮下注射胰岛素控制血糖，胰岛素用量为“若和灵30R 12U IH（早餐前）、8U IH（晚餐前）”，平时无多饮多尿、多食、消瘦。半天前患儿出现中上腹阵发性闷痛不适，程度中，尚可忍受，伴呕吐胃内容物1次，量不多，非喷射性，无含胆汁、血丝、咖啡色物质，伴排黄色稀便2次，量不多，无含粘液、脓
2、血，伴低热，面色稍苍白，伴精神疲倦、乏力、口渴，无流涕、咳嗽，气喘、呼吸困难、紫绀，无胸闷、胸痛、心悸，无尿频、尿急、尿痛、尿少，无头痛、头晕、视物模糊、耳鸣、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等。今为求诊治，就诊于我院，急诊测得血糖14.3mmol/L，体检后拟诊“糖尿病酮症酸中毒”收住院。 （2）既往1年前因腹痛于当地医院行“阑尾切除术”，术顺，术后恢复尚可。否认糖尿病家族史；否认不洁饮食。2 2、查体、查体：T36.7T36.7，P20P20次次/ /分，分，Bp114/60mmHg,W47.0Kg,Bp114/60mmHg,W47.0Kg,神神志清楚。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；全身皮肤志清楚
3、。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；全身皮肤干燥、弹性差，全身浅淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，干燥、弹性差，全身浅淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼窝无明显凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径眼窝无明显凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm2.5mm，对光反，对光反射灵敏，咽红，双侧扁桃体射灵敏，咽红，双侧扁桃体1 1度肿大，表面未见脓点。颈软度肿大，表面未见脓点。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸深大，未闻及烂苹果味气体，呼吸约，呼吸深大，未闻及烂苹果味气体，呼吸约2020次次/ /分，双肺分，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音
4、及胸摩擦音。心前区无隆呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音及胸摩擦音。心前区无隆起，心音有力，起，心音有力，HR100HR100次次/ /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右下杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右下腹见一长约腹见一长约3.0cm3.0cm陈旧性斜型手术疤痕，中上腹轻压痛，无陈旧性斜型手术疤痕，中上腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部扪反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部扪及异常包块，肝肾区无叩痛，移动性浊阴性；肠鸣音及异常包块，肝肾区无叩痛，移动性浊阴性；肠鸣音4 4次次
5、/ /分。四肢末梢稍冰凉，足背动脉稍减弱；四肢关节无红肿分。四肢末梢稍冰凉，足背动脉稍减弱；四肢关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力尚可，神经系统生理，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力尚可，神经系统生理反射如膝腱反射无增强或减弱，病理征阴性。反射如膝腱反射无增强或减弱，病理征阴性。3.辅助检查辅助检查l （2013.7.4我院）末梢血糖是14.3mmol/L糖尿病血糖控制目标糖尿病血糖控制目标血浆葡萄糖血浆葡萄糖（mmol/L）理想理想尚可尚可差差空腹4.46.1小于等于7.0大于7.0非空腹4.48.0小于等于10.0大于10.0二二 拟检讨论拟检讨论（一）初步诊断一）初步诊断 1 1
6、糖尿病酸中毒；糖尿病酸中毒；2 2上呼吸道感染；上呼吸道感染；3 3阑尾切除术后阑尾切除术后（二）诊断依据；（二）诊断依据；1.1.糖尿病酸中毒：患儿，男，糖尿病酸中毒：患儿，男，1313岁，确诊糖尿病一年，腹痛、呕吐，查体岁，确诊糖尿病一年，腹痛、呕吐，查体全身皮肤干燥、弹性差，呼吸深大，测末梢血糖是全身皮肤干燥、弹性差，呼吸深大，测末梢血糖是14.3mmol/L14.3mmol/L；结合既；结合既往有往有“糖尿病糖尿病”病史，故考虑该病可能性大。病史，故考虑该病可能性大。2 2另患儿出现低热，查体咽部充血，双侧扁桃体另患儿出现低热，查体咽部充血，双侧扁桃体1 1度肿大，双肺未闻及明显度肿大
7、，双肺未闻及明显啰音，考虑啰音，考虑“上呼吸道感染上呼吸道感染”，必要时予胸片检查以进一步排除下呼吸，必要时予胸片检查以进一步排除下呼吸道感染可能道感染可能3 3患儿右下腹见一长约患儿右下腹见一长约3.0cm3.0cm陈旧性斜行手术疤痕，既往陈旧性斜行手术疤痕，既往1 1年前因腹痛于当年前因腹痛于当地医院行地医院行“阑尾切除术阑尾切除术”，故，故“阑尾切除术后阑尾切除术后”可诊断。可诊断。（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断l 1 1三诊疗计划三诊疗计划l 1、儿科护理常规，一级护理，心电、血氧饱和度监测；l 2、完善三大常规、急诊生化、血酮体、心肌三项、CPR、PCT、血气分析、糖化血红蛋白等检查；
8、l 3、予鼻导管吸氧，“阿莫西林舒巴坦”抗感染，“普通胰岛素”降低血糖，补液等治疗。目前患儿血糖明显升高、伴明显脱水，病情重，予告病重通知，将上述病情告知患儿家属，其表示理解，告病重，密切观察生命症变化。常见护理诊断及医护合作性问题常见护理诊断及医护合作性问题l 1.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量；与糖尿病病人胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。l 2有感染的危险 与血糖增高，脂肪代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。l 3.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。l 4.潜在并发症：痛症酸中毒、高渗性昏迷。病因及发病机病因及发病机制制糖尿病的临床表糖尿病的临
9、床表现现糖尿病的并发糖尿病的并发症症病情观察病情观察护理措施护理措施提出的讨论问题提出的讨论问题讨论记录讨论记录 记录一：病因与发病机制记录一：病因与发病机制 病毒感染：病毒感染：I I型糖尿病与病毒感染有明显关系，病毒感染型糖尿病与病毒感染有明显关系，病毒感染可直接损伤胰岛组织引发糖尿病，也可损伤胰岛组织后诱可直接损伤胰岛组织引发糖尿病，也可损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，进一步损伤胰腺组织，引发糖尿病。发自身免疫反应，进一步损伤胰腺组织，引发糖尿病。 饮食因素：母乳喂养期短与缺乏母乳喂养的儿童，饮食因素：母乳喂养期短与缺乏母乳喂养的儿童，I I型糖型糖尿病发病率高。尿病发病率高。 激素异常
10、激素异常： 妊娠妊娠时时胎盘胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激会产生多种供胎儿发育生长的激素，这些激素对胎儿的健康成长非常重要，但却可以阻断素，这些激素对胎儿的健康成长非常重要，但却可以阻断母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。 遗传基础：与家族遗传因素有关。遗传基础：与家族遗传因素有关。 肥胖症：肥胖症不仅容易引起肥胖症：肥胖症不仅容易引起2 2型糖尿病，同样也可引起型糖尿病，同样也可引起妊娠糖尿病。妊娠糖尿病。 病因与发病机制病因与发病机制 l 又称继发性糖尿病又称继发性糖尿病l 因其他疾病导致胰因其他疾病导致胰岛素分泌受损或胰岛素分泌受损或胰岛素不能发
11、挥作用岛素不能发挥作用而出现，以糖代谢而出现，以糖代谢紊乱为主的高血糖紊乱为主的高血糖血血症。症。其他类型糖尿病：其他类型糖尿病：13记录二记录二 临床表现临床表现 （一）基本临床表现（一）基本临床表现1 1“三多一少三多一少”：多尿、多饮、多食和体重减轻：多尿、多饮、多食和体重减轻 多饮多饮多食多食多尿多尿体重体重减轻减轻14 临床表现临床表现 2. 2. 疲乏疲乏病人易感疲乏，精神不振病人易感疲乏，精神不振3. 3. 低血糖低血糖病人常在午后或饭前出现低血糖反应病人常在午后或饭前出现低血糖反应，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。4 4. . 其他症状其他症状
12、 病人皮肤常发生疖、痈等化脓性感病人皮肤常发生疖、痈等化脓性感染，皮肤外阴瘙痒，视物模糊，四肢沉重麻木，染，皮肤外阴瘙痒，视物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痉挛。小腿痛或痛性痉挛。并发并发症症慢性并发症：慢性并发症：眼部眼部病变、糖尿病足病变、糖尿病足 急性并发症：急性并发症：酮症酮症酸中毒、高渗性昏酸中毒、高渗性昏迷、感染迷、感染 记录三：记录三： 糖尿病的并发症糖尿病的并发症 17急性并发症急性并发症（一）酮症酸中毒（一）酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKAdiabetic ketoacidosis, DKA）概念：概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质由
13、于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经在肝脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：酮体：乙酰乙酸、乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮急性并发症急性并发症（一）酮症酸中毒（一）酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKAdiabetic ketoacidosis, DKA）概念：概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大
14、量脂肪酸在肝谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经脏经氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：酮体：乙酰乙酸、乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮羟丁酸和丙酮19（一）酮症酸中毒（一）酮症酸中毒临床表现临床表现早期：早期：仅有口渴、多饮、疲倦仅有口渴、多饮、疲倦继之：继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴 头头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味后期：后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿随着病情进一步发展，出现严重失水、尿 量减少、
15、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。 （一）酮症酸中毒（一）酮症酸中毒临床表现临床表现早期：早期：仅有口渴、多饮、疲倦仅有口渴、多饮、疲倦继之：继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴 头头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味后期：后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿随着病情进一步发展，出现严重失水、尿 量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟
16、钝，甚至消失，昏迷。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。21急性并发症急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷l多见于老年多见于老年型糖型糖尿病病人，约尿病病人，约2/32/3病病人发病前无糖尿病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、人血糖升高脱水、血渗透压增高。常血渗透压增高。常突然出现神经、精突然出现神经、精神症状，表现为嗜神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率碍，昏迷，病死率高达高达4040急性并发症急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷l多见于老年多见于老年型糖尿病型糖尿病病人，约病人，约2/32/3病人发病前病人发病前无糖尿病史或仅有轻症无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、，病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然血渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，出现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定表现为嗜睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率向障碍，昏迷，病死率高达高达404023（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷临床表现临床表现多饮、多尿多饮、多尿多食不明显
