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1、鼻咽癌影像学检查规范鼻咽癌影像学检查规范 影像检查选择影像检查选择 首选首选MRI扫描检查扫描检查对不能做对不能做MRI检查的患者行检查的患者行CT检查检查所有鼻咽癌病例均必须在治疗前完成鼻咽部所有鼻咽癌病例均必须在治疗前完成鼻咽部MR或或CT增强检查增强检查 MRIMRI检查优势检查优势 MRI比比CT更清楚显示病灶范围和转移淋巴结更清楚显示病灶范围和转移淋巴结l 鼻咽周围软组织受侵的检出率提高鼻咽周围软组织受侵的检出率提高2035l 颅底骨质侵犯提高颅底骨质侵犯提高1720l 咽旁间隙侵犯的检出率提高咽旁间隙侵犯的检出率提高17l 颅内受侵的检出率提高颅内受侵的检出率提高17。l 国内多个
2、研究表明，国内多个研究表明，MRI可使可使30%以上的临床分期以上的临床分期 发生改变发生改变 MRI更准确显示肿瘤部位、范围、浸润深度更准确显示肿瘤部位、范围、浸润深度MR显示淋巴结转移有明显优势显示淋巴结转移有明显优势咽后淋巴结转移咽后淋巴结转移T2WIT2WI-FSCT影像检查时机及复查影像检查时机及复查 新辅助化疗后、放疗前，需对肿瘤相应部位进新辅助化疗后、放疗前，需对肿瘤相应部位进行行CT或或MR重新评价重新评价 每例鼻咽癌放疗后一月，需要进行每例鼻咽癌放疗后一月，需要进行CT或或MR检检查，了解近期肿瘤控制情况查，了解近期肿瘤控制情况治疗后第一年每三个月复查一次；姑息治疗患治疗后第
3、一年每三个月复查一次；姑息治疗患者根据症状、体征进行影像学随访者根据症状、体征进行影像学随访 影像检查质量控制影像检查质量控制 扫描基线：以听眦线或前颅窝底水平为基线扫描基线：以听眦线或前颅窝底水平为基线扫描范围：上至额窦顶，下至胸廓入口，包括鼻咽、颅底、颈部扫描范围：上至额窦顶，下至胸廓入口，包括鼻咽、颅底、颈部检查前准备：取去头颈部所有饰品和义齿，扫描时控制吞咽动作检查前准备：取去头颈部所有饰品和义齿，扫描时控制吞咽动作MR扫描序列推荐：扫描序列推荐： 平扫：横断位平扫：横断位T1WI、T2WI抑脂、矢状位抑脂、矢状位T1WI及冠状位及冠状位T2WI抑脂抑脂 增强：横断位增强：横断位T1W
4、I抑脂及冠状位抑脂及冠状位T1WI抑脂抑脂 如果后颅窝中线结构受累，加扫增强的矢状位如果后颅窝中线结构受累，加扫增强的矢状位T1WI抑脂抑脂扫描层厚：扫描层厚：MR鼻咽颅底层厚鼻咽颅底层厚4mm ;CT颅底层厚颅底层厚1.52.0mm，鼻，鼻咽层厚咽层厚5mm定位平面定位平面轴位与第三颈椎前缘垂直轴位与第三颈椎前缘垂直 冠状位第三颈椎平行冠状位第三颈椎平行增强扫描必不可少增强扫描必不可少 平扫平扫MR：形态形态 信号信号 增强增强MR：在观察筋膜等软组织结构、在观察筋膜等软组织结构、 脑膜病灶、淋巴结的强化模式及原发灶脑膜病灶、淋巴结的强化模式及原发灶的浸润范围等有明显优势的浸润范围等有明显优
5、势诊断报告规范诊断报告规范 参照参照TNM分期，描述原发肿瘤的部位、大分期，描述原发肿瘤的部位、大小、数目、侵犯范围，包括颅底（翼突、小、数目、侵犯范围，包括颅底（翼突、蝶骨周围、斜坡和颅底孔道）、鼻窦、海蝶骨周围、斜坡和颅底孔道）、鼻窦、海绵窦和咀嚼间隙等绵窦和咀嚼间隙等淋巴结的部位（分区）、个数、大小，以淋巴结的部位（分区）、个数、大小，以短径测量描述短径测量描述鼻咽癌鼻咽癌TNM分期的影像表现分期的影像表现 T分期T1：局限于鼻咽部：局限于鼻咽部；可表现为鼻咽壁增厚或局部结节；可表现为鼻咽壁增厚或局部结节T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙；以双侧翼内板后缘；以双侧翼
6、内板后缘的连线作为鼻咽与鼻腔的分界，软腭是鼻咽与口咽的的连线作为鼻咽与鼻腔的分界，软腭是鼻咽与口咽的分界线；突破咽颅底筋膜则侵犯咽旁间隙（位于翼内分界线；突破咽颅底筋膜则侵犯咽旁间隙（位于翼内肌、腮腺深部与咽侧壁之间）肌、腮腺深部与咽侧壁之间）T3：颅底骨质或翼内肌受侵：颅底骨质或翼内肌受侵；可表现为骨皮质中断、；可表现为骨皮质中断、长长T1长长T2信号改变、增强扫描呈明显强化信号改变、增强扫描呈明显强化T4：侵犯颅神经（舌下神经管）、鼻窦、翼外肌及以：侵犯颅神经（舌下神经管）、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼间隙、颅内外的咀嚼间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）（海绵窦、脑膜等）鼻咽癌鼻咽癌TNM分期的影像
7、表现分期的影像表现N分期N0：影像学及体检无淋巴结转移证据：影像学及体检无淋巴结转移证据N1a：咽后淋巴结转移：咽后淋巴结转移N1b：单侧：单侧b、a区淋巴结转移且区淋巴结转移且直径直径3cmN2：双侧：双侧b、a区淋巴结转移，区淋巴结转移，或直径或直径3cm，或淋巴结包膜外侵犯，或淋巴结包膜外侵犯N3： 、b区淋巴结转移区淋巴结转移横断面图像上淋巴结最大短径横断面图像上淋巴结最大短径1.0cm中央坏死，或环形强化中央坏死，或环形强化同一区域内同一区域内3个淋巴结，最大横断面最大短径个淋巴结，最大横断面最大短径0.8cm淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯l淋巴结边缘不规则强化淋巴结边缘不规则强化
8、l周围脂肪间隙部分或全部消失周围脂肪间隙部分或全部消失l淋巴结相互融合淋巴结相互融合咽后淋巴结：最大短径咽后淋巴结：最大短径0.5cm影像学颈部淋巴结转移诊断标准影像学颈部淋巴结转移诊断标准RTOG2006版版N+为基础增加为基础增加a和和b确定颈部淋巴结分区采用确定颈部淋巴结分区采用2006年发表的年发表的DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG关于颈部淋巴结关于颈部淋巴结阳性时的颈部淋巴结分区定义。该定义是在阳性时的颈部淋巴结分区定义。该定义是在2003年发年发表的颈部淋巴结阴性、基于表的颈部淋巴结阴性、基于CT影像的颈部淋巴结分区影像的颈部淋巴结分区标准基础上修订而形
9、成的标准基础上修订而形成的影像学颈部淋巴结分区标准影像学颈部淋巴结分区标准影像学颈部淋巴结分区标准：（影像学颈部淋巴结分区标准：（RTOG2006RTOG2006版版N+N+为基础）为基础）分区分区解剖界限解剖界限上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界a颏舌肌、下颌骨底面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构b下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘a颅底（颈静脉孔）舌骨体下缘咽旁间隙颌下腺的后缘二腹肌后腹后缘椎体/颅底颈内静脉后缘腮腺间隙胸锁乳突肌内缘 咽后淋巴结
10、外侧缘颈内动脉内缘椎旁肌肉b颅底（颈静脉孔）舌骨体下缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉环状软骨下缘胸锁关节锁骨上胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈总动脉内缘椎旁肌肉a舌骨体上缘环状软骨下缘胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉b环状软骨下缘锁骨上胸锁乳突肌后缘，皮肤、锁骨 斜方肌前外缘，后斜角肌前缘颈阔肌、皮肤，后斜角肌外侧缘 椎旁肌肉，甲状腺/气管 咽后咽后颅底舌骨体上缘咽粘膜下的筋膜椎前肌颈内动脉内缘中线M分期方面分期方面l 胸部平片胸部平片/
11、CT、骨扫描、腹部、骨扫描、腹部B超作为常规检查超作为常规检查l PET-CT诊断远处转移明显好于其他检查手段，诊断远处转移明显好于其他检查手段， 但由于价格高昂，目前不能作为常规检查但由于价格高昂，目前不能作为常规检查鼻咽癌鼻咽癌TNM分期的影像表现分期的影像表现鼻咽癌鼻咽癌TNM分期的影像表现分期的影像表现M分期分期M0无远处转移无远处转移M1有远处转移（包括颈部以下的淋巴结有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）转移）鼻咽癌的鼻咽癌的临床分期临床分期期期T1N0M0期期T1N1a-1bM0，T2N0-1bM0期期T1-2N2M0，T3N0-2M0a期期T1-3N3M0，T4N0-3M0b期
12、任何期任何T、N和和M1影像学分期影像学分期将将MR作为鼻咽癌作为鼻咽癌T、N分期的基本手段和依据分期的基本手段和依据l确立确立MR扫描规范扫描规范F 规范扫描范围和方法规范扫描范围和方法l确保确保MRI诊断的质量诊断的质量F 采用统一的采用统一的MR报告模板报告模板 T1 局限于鼻咽局限于鼻咽 T2 侵犯至鼻腔、口咽侵犯至鼻腔、口咽 、 咽旁间隙咽旁间隙 T3 侵犯颅底、翼内肌侵犯颅底、翼内肌 T1 局限于鼻咽局限于鼻咽 T2 鼻腔、口咽、茎突鼻腔、口咽、茎突 前间隙、软腭、颈前间隙、软腭、颈 椎前软组织、颈动椎前软组织、颈动 脉鞘区部分受侵脉鞘区部分受侵 T3 颈动脉鞘区肿瘤占颈动脉鞘区肿
13、瘤占 据、单一前组或后据、单一前组或后 组颅神经损害、颅组颅神经损害、颅 底、翼突区、翼腭底、翼突区、翼腭 窝受侵窝受侵NPC 08 T 分期分期NPC 92 T 分期分期 T4 侵犯颅神经、鼻窦侵犯颅神经、鼻窦 、翼外肌及以外的、翼外肌及以外的 咀嚼肌间隙、颅内咀嚼肌间隙、颅内 （海绵窦、脑膜等）（海绵窦、脑膜等） T4 前后组颅神经同时前后组颅神经同时 损害、副鼻窦、海损害、副鼻窦、海 绵窦、眼眶、颞下绵窦、眼眶、颞下 窝；直接浸润至第窝；直接浸润至第 1 、2 颈椎颈椎 NPC 08 T 分期分期NPC 92 T 分期分期08 与与 92 T分期的区别分期的区别确定确定MR作为分期基本手
14、段作为分期基本手段 咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙为咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙为T2颅神经侵犯为颅神经侵犯为T4 T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、 颞下窝、眼眶和颈椎等因素颞下窝、眼眶和颈椎等因素咀嚼间隙替代颞下窝咀嚼间隙替代颞下窝 N0 影像学检查及体检影像学检查及体检 无淋巴结转移无淋巴结转移 N1a 咽后淋巴结转移咽后淋巴结转移 N1b 单侧单侧b、 a区转移淋巴结区转移淋巴结 且直径且直径3CM N0 未扪及肿大淋巴结未扪及肿大淋巴结 N1 上颈淋巴结，直径上颈淋巴结，直径 4cm，活动，活动NPC 08 N 分
15、期分期NPC 92 N 分期分期 N2 双侧双侧1b、 a区转移淋巴结；区转移淋巴结； 或直径或直径3cm； 或或 淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯 N3 区、区、b区转移淋区转移淋 巴结巴结 N2 下颈淋巴结或直径下颈淋巴结或直径 47cm N3 锁骨上区淋巴结或锁骨上区淋巴结或 直径直径7cm，或固，或固 定及皮肤浸润定及皮肤浸润NPC 08 N 分期分期NPC 92 N 分期分期咽后淋巴结定义为咽后淋巴结定义为N1a N 分期基于分期基于MR及及RTOG（2006年版）颈部淋巴结年版）颈部淋巴结 分区标准取代原先的上下颈分区法分区标准取代原先的上下颈分区法删除淋巴结活动度因素删除淋巴结活
16、动度因素淋巴结分期因素：部位、大小、侧数、包膜外侵犯淋巴结分期因素：部位、大小、侧数、包膜外侵犯 （RTOG：美国肿瘤放射治疗组）：美国肿瘤放射治疗组）08与与92 N分期的区别分期的区别 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移（包括有远处转移（包括 颈部以下淋巴结转颈部以下淋巴结转 移）移） # N3行胸部行胸部CT检查检查 以排除纵隔淋巴结以排除纵隔淋巴结 和肺转移和肺转移 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移NPC 08 M 分期分期NPC 92 M 分期分期解剖解剖界线的界定界线的界定鼻腔：鼻腔：肿瘤侵犯超过双侧上颌窦后缘连线（肿瘤侵犯超过双侧上颌窦后缘连线（T2）口咽：口咽：肿瘤向下超过第肿瘤向下超过第 2 颈椎下缘（颈椎下缘（T2）咽旁间隙：咽旁间隙：肿瘤向侧方侵犯超过咽颅底筋膜（肿瘤向侧方侵犯超过咽颅底筋膜（T2）下咽：下咽：侵犯向下超过第侵犯向下超过第 3 颈椎下缘颈椎下缘翼内肌翼内肌（T3）翼外肌翼外肌（T4）咀嚼肌间隙咀嚼肌间隙 （颞下窝）（颞下窝） （T4）鼻咽与鼻腔：鼻咽与鼻腔： 上颌窦后壁连线上颌窦后壁连线BB鼻咽与口咽：鼻咽与口咽：肿
