医院患者离院协议书汇编4篇.docx

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1、医院患者离院协议书汇编4篇甲方:(患者姓名)家属姓名与患者关系乙方:*县医院,科室甲方因原因向乙方提出请假回家。经乙方审核甲方病情后认为其不宜离院。虽然目前甲方病情暂时稳定,但离院后由于脱离医院管理,行为本身存在许多不安全性。而且,根据乙方管理制度,住院期间非特殊原因患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后,甲方仍坚持要求离院,考虑到甲方实际情况,乙方只能同意甲方离院,并履行以下提醒义务:1、向患者口头全面告知病情及相关注意事项;2、甲方离院期时及离院期间必须有家属陪同,如果甲方发生病情不稳定应及时提前回院或送医院急诊救治,甲方及亲属承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。3、双方约定

2、紧急情况时的联系人及联系方式*4、双方约定请假时间:年月日时至年月日时;年月日时至年月日时;双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓,并承诺履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。甲方签署意见甲方签名:乙方签名:甲方指定联系人签名:乙方指定联系人签名:联系方式:联系方式:*特此提示:紧急情况送急诊科或拨打120时间:年月日住院患者外出不归或私自离院的应急程序演练时间:202*.10.10地点:七病室参加人员:全体护理人员前提:患者入院时详细交代住院须知,告知患者住院期间不允许私自外出,以防延误治疗、突发病情变化等严重后果。加强巡视,力所能及地帮助患者解决困难,尽量减少其外出机会。如必

3、须外出,在病情允许的情况下,经主管医师批准、患者及家属在病历签字方可离开,并在规定时间内返回病房。1责任护士敬长霞下午三点巡视病房时发现21床患者XXX未在病房,同病室患者均不知其去向。2敬护士立即报告护士长纪善燕及主管医师王伟。3五点患者仍未回病房,视为私自离院。4根据患者留下的联系方式,郭护士迅速打电话,但无人接听。5护士长立刻通知总值班。6责任护师通知主管医师或科主任。7敬护土及郭护士共同清点患者物品,并妥善保管。8护士长/责任护师填写不良事件报表,上交护理部。医院住院患者请假离院协议书尊敬的病友:您好!首先感谢您入住我院接受治疗,我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间,请你不要随意离

4、开医院,确因有事需离开时,须经主管医生与科主任批准后方可离开,离院期间所发生的意外与医院无关,责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告,离院期间请您按医嘱按时服药,如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治,同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院,医院将视为自动出院,并结清病历手续。如同意请您签字,并遵守协议。谢谢合作!祝您早日康复!请假时间:年月日时一一年月日时甲方:科室主任:主管医生:乙方(请假人):二。二*年月日本协议一式二份医院住院患者擅自离院责任书患者姓名:科室:床号:住院号:患者于年月日因疾病入住*自治县民族中医院,正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复,主管医护人

5、员已向患者及亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度,强调了住院期间不能外出或外宿的原因,并说明了擅自离院可能发生的后果,例如:1、院外意外伤害;2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;3、病情变化,不能得到及时诊治,出现严重并发症等,甚至猝死;可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。4、患者体内留置导管脱落,药物不良反应不能及时发现,患者在院外误服药物造成不良后果等。5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外,如人身意外伤害甚至危及生命,个人财物损失。6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。上述情况经患者本人及家属或监护人(年满18周岁以上)考虑后,愿意遵守医院规定,对自行离院后可能发生的一切后果责任自负,与住院科室及医院无关。特签字为凭。患者签字:家属与监护人签字:签字人与患者的关系:主管医护人员签字:签字时间:年月日时

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